L’obstruction du site de filtration par une fibrose sous-conjonctivale excessive est la principale cause d’échec des chirurgies filtrantes, perforantes ou non perforantes. L’utilisation peropératoire et parfois postopératoire d’antimétabolites (mitomycine C, 5 fluoro-uracyle) permet dans certaines conditions de réaliser une chirurgie filtrante supplémentaire. Lorsque cela n’est pas possible, différents procédés physiques peuvent être utilisés pour coaguler sélectivement une portion du corps ciliaire, et ainsi réduire la production d’humeur aqueuse et la pression intraoculaire. De nouvelles techniques récemment développées permettent aussi de réduire le risque de survenue de complications potentiellement graves et habituellement rencontrées avec les méthodes classiques (réaction inflammatoire prolongée, baisse de l’acuité visuelle irréversible, phtyse du globe, etc.). Enfin, dans certaines conditions, il est possible d’implanter un tube de drainage associé ou non à une valve, et qui permettra de dériver l’humeur aqueuse en arrière de l’équateur du globe, zone où les réactions cicatricielles sont plus faibles.

Les différentes techniques d’imagerie optiques ou ultrasonores permettent une analyse précise, reproductible et non invasive des différentes structures du segment antérieur de l’œil. Dans le domaine du glaucome, ces méthodes d’imagerie permettent d’obtenir des informations précieuses et parfois indisponibles lors de l’examen clinique biomicroscopique, et possèdent de ce fait de nombreuses applications. Une des principales indications est l’analyse morphologique, biométrique et éventuellement dynamique de l’angle iridocornéen, permettant de diagnostiquer certaines formes étiologiques de fermeture de l’angle telles que le syndrome d’iris plateau, d’aider à estimer le risque de fermeture de l’angle, notamment en évaluant le comportement de l’iris en mydriase, et donc d’aider à sélectionner les yeux devant bénéficier d’une iridotomie laser. Ces méthodes d’imagerie peuvent également aider au suivi après chirurgie filtrante ou intervention laser, permettant par exemple d’étudier la morphologie interne des bulles de filtration, de vérifier le bon positionnement d’éventuels implants ou drains, et d’évaluer les modifications morphologiques induites par une iridotomie ou une iridoplastie laser.

L’évaluation des atteintes de la structure a longtemps été limitée à l’examen clinique de la tête du nerf optique et de la couche des fibres optiques lorsque cela est possible. Les nouvelles méthodes d’imagerie introduites assez récemment, telles que la tomographie par cohérence optique, la polarimétrie par balayage laser et la microscopie confocale à balayage laser permettent maintenant une analyse objective, précise et reproductible de l’épaisseur de la couche des fibres optiques et de l’anatomie de la tête du nerf optique. Ces examens sont particulièrement intéressants pour le diagnostic et le suivi des glaucomes prépérimétriques et débutants.
Les dernières générations de tomographes par cohérence optique Spectral Domain ou de polarimètres GDx ECC augmentent la précision de l’estimation de l’épaisseur de la couche des fibres optiques, améliorant l’aptitude diagnostique des différents appareils disponibles et permettant d’obtenir une estimation des atteintes de la structure mieux corrélée aux atteintes de la fonction. Au stade de glaucome avéré, modéré ou avancé, la méthode de référence pour rechercher et évaluer une progression de la neuropathie optique glaucomateuse reste néanmoins la périmétrie automatisée standard, qui est à ce stade beaucoup plus sensible que l’étude de l’amincissement de la couche des fibres optiques.