Auteur Juilliere Y.

Service de Cardiologie, CHU Nancy-Brabois, VANDOEUVRE-LES-NANCY.

Revues générales
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Dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, un des facteurs pronostiques importants à prendre en compte est la fréquence cardiaque. Pour la contrôler, le traitement recommandé de base est représenté par les bêtabloquants. Mais si elle persiste au-delà de 70 battements par minute, l’ivabradine a démontré un effet favorable sur la morbi-mortalité qui s’ajoute à celui des bêtabloquants, sans compter son intérêt dans l’étiologie ischémique.
La digoxine peut être envisagée en cas de fibrillation atriale mais aussi en rythme sinusal, même si les recommandations européennes la considèrent comme une thérapie de dernier recours. Il conviendra seulement de maintenir la digoxinémie ≤ 0,9 ng/mL.

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L’insuffisance cardiaque est une pathologie grave dont l’épidémiologie est importante à connaître. Les données de grands registres français émanant de l’Assurance Maladie et des registres de la société savante confirment que l’âge moyen des patients approche 80 ans, que la mortalité globale diminue mais que les réhospitalisations augmentent, aggravant le surcoût de la maladie. Les classes médicamenteuses demeurent assez mal prescrites en sortie d’hôpital, sauf en cas de prise en charge cardiologique spécialisée.
Toutefois, dans tous les cas, les posologies restent largement sous-maximales. Il importe de développer la prise en charge multidisciplinaire.

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Le vin exerce des effets chez l’homme, bénéfiques ou non, liés à l’alcool et aux polyphénols. La courbe en U de mortalité globale liée à l’effet de l’absorption d’alcool est connue depuis plus de 20 ans. Le vin y joue un rôle bénéfique majeur en diminuant la mortalité cardiovasculaire liée à la maladie coronaire par des effets favorables, surtout attribués au resvératrol du fait de ses différents mécanismes protecteurs vasculaires et anti-ischémiques.
La prise d’alcool a des effets défavorables sur la tension artérielle et la survenue d’arythmies. Cependant, les buveurs de vin présentent moins de risques que les autres buveurs grâce probablement aux polyphénols.
Enfin, l’alcool est responsable d’une atteinte toxique du myocarde aboutissant à la constitution d’une cardiomyopathie dilatée. Toutefois, le vin rouge pourrait diminuer l’incidence de l’insuffisance cardiaque dans la population générale due à un rôle possible du resvératrol comme agoniste de la sirtuine.

Insuffisance cardiaque
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La prise en charge de l’insuffisance cardiaque diastolique ou préférentiellement insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée est difficile.
La maladie est de plus en plus fréquente avec une mortalité et une morbidité élevées. Elle nécessite une approche diagnostique méthodique en appréhendant d’abord les symptômes et signes cliniques habituels, en éliminant les diagnostics confondants et en recherchant les co-morbidités favorisantes. Ensuite, il convient d’utiliser successivement des examens paracliniques simples avec en exergue l’échocardiographie pour aboutir à un diagnostic le plus certain possible.
Le traitement médical ne repose sur aucune recommandation validée par des grands essais mais plutôt sur une approche empirique basée sur les concepts physiopathologiques classiques. On y associe les règles hygiéno-diététiques habituelles pour l’insuffisance cardiaque et au mieux une phase d’éducation thérapeutique.

Insuffisance cardiaque
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L’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée est de plus en plus fréquente avec une mortalité et surtout une morbidité qui restent élevées. Afin d’appréhender au mieux le diagnostic, il convient d’envisager une stratégie par étapes à l’aide d’examens simples.
Devant des signes cliniques, c’est le dosage des peptides natriurétiques qui va aider au diagnostic d’insuffisance cardiaque. La mesure de fraction d’éjection ventriculaire gauche permet d’éliminer une dysfonction systolique. Après recherche d’éventuelles co-morbidités, l’analyse de la fonction diastolique par échocardiographie s’impose en commençant par la mise en évidence d’une masse ventriculaire gauche augmentée ou d’une dilatation de l’oreillette gauche qui, si elles existent, simplifie l’approche diagnostique.

Therapeutique
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La digoxine est prescrite pour ralentir la fréquence cardiaque en cas de FA chronique et dans l’insuffisance cardiaque où sa mise en route est souvent une décision thérapeutique de deuxième ou troisième intention. Mais toutes les études confirment qu’une fois prescrite, elle est difficile à arrêter, car ce retrait est source d’un excès de morbi-mortalité [1].

Therapeutique
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La digoxine est devenue le seul produit de sa classe médicamenteuse et en pratique le seul inotrope positif disponible. Son utilisation est confinée à l’insuffisance cardiaque et au ralentissement de la fréquence cardiaque en cas de fibrillation atriale. Il s’agit d’un produit éliminé par voie rénale, sa concentration sérique est donc dépendante de la clairance rénale de la créatinine (ClCr), ce qui est souvent source de toxicité chez les sujets âgés. Le seuil de toxicité reconnu est fixé à 2 ng/mL, seuil au-delà duquel apparaissent les signes cliniques de surdosage. L’efficacité recherchée est différente selon l’indication, ce qui impose d’obtenir des valeurs de digoxinémie adaptées.

Therapeutique
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La digoxine dans la fibrillation atriale a tenu longtemps une place relativement importante mais a perdu de son intérêt lors des dernières décennies [1]. Quand la digoxine est-elle inutile ? La digoxine n’a aucun rôle dans la cardioversion pharmacologique de la fibrillation atriale ni dans la suppression des récidives.

Insuffisance cardiaque
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La digoxine est, avec les diurétiques, le plus vieux traitement utilisé dans l’insuffisance cardiaque. Elle a résisté à l’arrivée des bloqueurs neuro-hormonaux et à l’échec des autres inotropes positifs. La grande étude DIG [1] a montré que ce produit n’altérait pas la survie des patients insuffisants cardiaques en rythme sinusal traités par inhibiteurs de l’enzyme de conversion et par diurétiques. De plus, elle a montré que la prescription de digoxine avait un effet favorable sur la morbidité en réduisant le nombre des hospitalisations liées à la maladie, même si cet effet reste discuté dans les cardiopathies ischémiques où la digoxine pourrait occasionner un surcroît d’infarctus du myocarde.

Insuffisance cardiaque
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Environ 40 à 50 % des patients insuffisants cardiaques ont une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) normale ou sub-normale, sans maladie cardiaque primitive [1, 2]. Ce syndrome clinique a longtemps été communément appelé “insuffisance cardiaque diastolique”. Toutefois, la difficulté à mettre en évidence en pratique clinique des éléments objectifs affirmant l’existence d’anomalies de la diastole a conduit à simplifier l’approche diagnostique de ce syndrome en considérant tout simplement l’association de symptômes d’insuffisance cardiaque et de la confirmation d’une fonction systolique normale.

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