Réalités Cardiologiques

C’était devenu une antienne. Chaque fois que l’on demandait quand allaient paraître les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sur le diabète de type 2 (DT2), la réponse était immanquablement “prochainement”. Et cela depuis des années, exactement depuis 2019, date de saisine de la HAS pour proposer de nouvelles recommandations sur le DT2, les précédentes datant de 2013. Dans l’entretemps, la façon d’aborder le diabète et son traitement a été profondément modifiée.

Les recommandations de pratique clinique reposent sur un principe : rendre opérationnelles des données scientifiques. En d’autres termes, même si elles prétendent reposer sur la science, c’est-à-dire le niveau de preuve scientifique des propositions qu’elles font, elles doivent les traduire en attitude pratique dans le contexte des acquis préalables et en les ordonnant. Ainsi, même si elles se veulent scientifiques, des recommandations ne sont que des interprétations des données de la science. Dans cette interprétation, lorsqu’il est démontré que certaines attitudes sont cliniquement bénéfiques et que d’autres sont cliniquement neutres, peut-on dire, relativement explicitement, que choisir une attitude neutre est en quelque sorte “criminel” ?

Dans la série d’articles précédents, plusieurs des limites de l’intelligence artificielle (IA) ont été évoquées, notamment au travers d’anecdotes. Malgré ces limites, le développement exponentiel des capacités de l’IA et des outils reposant sur celle-ci va de façon certaine modifier la pratique de la médecine, dont la cardiologie, et les parcours de soins rendant son utilisation inévitable, tant par les patients que par les médecins. Dans cet article, nous allons décrire quelques-unes des modifications envisageables à court terme.

En novembre 2022, la mise à disposition de ChatGPT, outil numérique conversationnel, a été fortement médiatisée au point qu’aucun outil numérique n’a connu un taux d’adoption aussi rapide (fig. 1). Ce phénomène a traduit l’essor inattendu dans sa rapidité de ce qui est dénommé “l’intelligence artificielle” (IA).

La mécanisation a permis de libérer l’être humain de nombreux efforts physiques et a transformé radicalement les campagnes, les tracteurs et moissonneuses remplaçant la main d’œuvre agricole, puis les usines, les robots remplaçant la force humaine. L’arrivée d’outils numériques capables d’effectuer des opérations de nature cognitive pose la question de la place qui sera dévolue à l’activité cérébrale dans un avenir proche. Plusieurs exemples rendent déjà compte du fait que nous commençons à abdiquer nos efforts de réflexion et de mémorisation face à la machine : il en est ainsi de l’utilisation de calculettes pour des calculs simples, du GPS pour s’orienter, de notre téléphone pour mémoriser les numéros de téléphone de nos proches, de la sur-utilisation de Google et de Wikipédia pour accéder aux réponses à des questions simples, réponses qu’il n’y a plus besoin de mémoriser puisqu’elles seront toujours accessibles dès lors que l’on a un smartphone, une tablette ou un ordinateur… Ces pratiques sont déjà tellement entrées dans la vie quotidienne que beaucoup ne réalisent pas ou plus qu’en une à trois décennies, elles ont modifié nos comportements, notre façon d’utiliser notre cerveau.

Dorénavant, dans de nombreuses habitations, il n’y a plus de livres, plus de dictionnaires et pas de disques ou de CD. D’ailleurs, certains enfants demandent déjà “Maman, c’est quoi un CD ?” Comme le divertissement, l’information ou la musique sont accessibles en quelques coups de pouce sur une petite interface numérique, pourquoi, à l’heure où tout est numérisable, conserver ces données sur de multiples supports encombrants ?

Aujourd’hui, lorsqu’il franchit la porte de mon cabinet, je serre la main de mon patient en le regardant dans les yeux, je lui souris, le fais assoir puis l’interroge, m’enquiers des effets de sa maladie sur sa vie, puis évalue ce qu’il faut faire, les examens pertinents, les mots adaptés pour rassurer et aider. Pour en décrire le cadre, c’est ici une relation d’humanité.

Un éditorial intitulé “Est-il temps de retirer le diagnostic d’urgence hypertensive ? ” paru en 2023 dans le Journal of the American Heart Association offre l’occasion d’étendre cette série sur les limites de la raison à la réflexion concernant un cadre de pensée. Dans cet éditorial, allant à rebours des recommandations et de la pratique, ses quatre auteurs brésiliens remettent en cause le concept d’urgence hypertensive car il apparaît clairement qu’il n’est pas validé par des preuves. Ces auteurs invitent ainsi à réfléchir hors du cadre admis. Leur éditorial comporte plusieurs réflexions utiles pour la pratique qui serviront de guide à ce billet montrant qu’il est justifié de raisonner hors d’un cadre convenu. En d’autres termes que toute pratique justifie d’être analysée quant à ses fondements.

Cette série sur les limites de la raison nous a conduit, dans les épisodes précédents, à envisager la notion de cadrage et donc de cadre. Ici, je souhaite présenter quelques réflexions concernant les quatre grands cadres reconnus de la pratique médicale : le dépistage, le diagnostic, la thérapeutique et le suivi. En d’autres termes, si l’on a vu certains moyens de sortir du cadre dans les billets précédents, il s’agira ici de rester dans le cadre.

Dans un précédent billet, faisant partie d’une série sur les limites de la raison et notamment sur les biais cognitifs, le biais de cadrage avait été évoqué à travers quelques exemples de portée limitée. L’objectif du présent billet est de présenter le biais de cadrage d’une façon plus générale, c’est-à-dire comme grand cadre de la pensée et des actions d’un groupe de personnes, groupe défini géographiquement dans le cadre d’une nation ou culturellement dans ce que d’aucuns qualifient de civilisation. Pour le dire en un mot comme en cent, nos pensées et nos actions se déroulent dans un cadre qui est celui dans lequel nous évoluons. Il est difficile, voire impossible, d’en faire abstraction et encore plus d’en sortir. Cela constitue souvent une barrière majeure pour comprendre un autre cadre de pensées et d’actions. En effet, sortir du cadre dans lequel on évolue culturellement et familialement impose tout à la fois la connaissance et la compréhension d’autres cadres, donc d’autres modes de pensée, et d’exercer une pensée critique, au risque d’une perte du lien ou du consensus social dans lequel nous évoluons.