Réalités Cardiologiques

L’étude SYNTAX et les recommandations européennes récentes ont marqué ces dernières années la prise en charge des patients angineux stables. Contrastant avec une évolutivité majeure des recommandations de prise en charge dans les syndromes coronariens aigus, concernant notamment l’environnement pharmacologique antithrombotique, la prise en charge des patients coronariens stables objective surtout un fossé grandissant entre les réalités pratiques de la vraie vie et les recommandations savantes : revascularisation endoluminale croissante, y compris dans les atteintes les plus sévères, manque de stratification du risque spontané à l’aide des outils non invasifs, traitement médical optimisé non performant.

Oui, il existe une place pour la revascularisation en complément d’un traitement médical optimal : ischémie d’effort avec altération de la qualité de vie, ischémie d’effort étendue, en rapport avec une sténose proximale d’un vaisseau coronaire majeur, tronc commun ou interventriculaire antérieure.
En l’absence de preuve objective d’ischémie, la revascularisation coronaire “prophylactique” n’a pas de place dans la prise en charge d’un coronarien stable, et cela quel que soit l’aspect des lésions à la coronarographie.
En 2012, une discussion médico-chirurgicale et le consentement éclairé du patient sont incontournables pour les coronariens avec lésions multitronculaires à la coronarographie.

La prise en charge des patients présentant un angor stable est un problème clinique mais également économique.
Les nouvelles recommandations européennes et anglaises mettent en première ligne l’optimisation du traitement médical mais, parallèlement, tous les registres récents montrent l’importance d’une évaluation anatomique. Cette dernière permet la confirmation du diagnostic, mais également d’évaluer les stratégies de revascularisation potentielles dont on sait qu’elles améliorent le pronostic en cas d’atteinte tritronculaire ou de sténose du tronc commun.
Cependant, ces dernières années, de nombreux travaux ont mis l’accent sur l’évaluation de l’ischémie myocardique et surtout sur les stratégies ciblées en cas d’atteinte tritronculaire.

L’adhérence thérapeutique est reconnue comme un enjeu majeur de Santé publique. En effet, une mauvaise observance est associée à une augmentation de la morbi-mortalité et des coûts de santé.
Les données de la CPAM montrent qu’à 6 mois seulement après un infarctus du myocarde, 32 % des patients ne prennent plus régulièrement de bêtabloquant, 24 % de statines, 22 % d’IEC/ARA2 et 18,3 % d’antiagrégant plaquettaire ; enfin, un patient sur deux ne prend plus régulièrement cette quadrithérapie.
L’adhérence au traitement constitue donc un défi pour le cardiologue. Pour cela, l’éducation thérapeutique, l’utilisation des associations médicamenteuses et la simplification des ordonnances sont primordiales.

L’angor stable est défini par une symptomatologie clinique survenue depuis au moins deux mois, sans aggravation clinique. Sa fréquence est élevée, estimée à 2  millions de personnes en France.
Le pronostic de ces patients sous traitement médical bien conduit a été évalué dans différents registres assez concordants dans le sens d’un faible nombre d’événements cardiaques graves (entre 1 et 2,5 % par an).
Malgré une évolutivité très variable et parfois déconcertante de la maladie coronaire, la sélection appropriée des patients les plus à risque, par les scores pronostiques des explorations fonctionnelles ou d’imagerie, guide les indications d’exploration invasive et de revascularisation appropriées.
L’EURO HEART SURVEY study a montré une grande disparité de cette prise en charge en Europe. L’optimisation du traitement médical reste essentielle et souvent incomplète dans cette pathologie chronique.