La technique percutanée a remplacé la chirurgie depuis une quinzaine d’années pour les communications interauriculaires (CIA) ostium secundum avec anatomie favorable [28]. En fonction de l’incidence de cette anomalie, 300 nouvelles CIA seraient, en théorie, à prendre en charge chaque année en France. On estime par les statistiques nationales PMSI-MCO que 550 CIA sont fermées annuellement (dont la moitié chez des adultes) par voie percutanée en France.
L’alcoolisation septale consiste à induire une nécrose septo-basale limitée et contrôlée par l’injection dans la (ou les) première(s) artère(s) septale(s) d’une petite quantité d’éthanol pur, sous contrôle échographique. L’exclusion percutanée de l’auricule gauche est une méthode proposée dans le cadre du traitement préventif des accidents vasculaires cérébraux liés à la fibrillation auriculaire.
Les endoprothèses coronaires, en permettant de prévenir le retour élastique et le remodelage vasculaire, ouvrirent de plus larges perspectives au traitement percutané de la maladie coronarienne. Malgré un traitement pharmacologique initial comportant des anticoagulants, les taux de thrombose de stent étaient élevés (8%). Un progrès majeur fut réalisé avec la découverte de l’efficacité de l’association ticlopidine-aspirine [9] faisant considérablement chuter ce taux (environ 1%), puis la ticlopidine fut remplacé avantageusement par le clopidogrel qui ne nécessitait pas de surveillance hématologique.
L’interdiction de fumer dans les lieux publics, décrétée en France le 15 novembre 2006 a été appliquée dans les cafés, hôtels, restaurants, discothèques et casinos à partir du 1er janvier 2008, après l’avoir été dans tous les autres lieux publics dès le 1er février 2007.
Trois études, ARMYDA-ACS, NAPLES II et ARMYDA-RECAPTURE, démontrent l’efficacité de l’administration d’atorvastatine 80 mg avant une angioplastie coronaire, avec notamment une réduction significative des infarctus du myocarde postprocédure.
Cet effet bénéfique est précoce et s’explique probablement par les effets pléiotropes de la molécule. Elle s’observe même si les patients étaient sous statines avant le geste d’angioplastie. Ces données plaident pour l’administration systématique d’atorvastatine 80 mg avant toute angioplastie coronaire.
Bien que la stratégie de revascularisation préconisée dans la prise en charge thérapeutique des patients atteints de lésions coronaires tritronculaires reste la chirurgie de pontage, les substantiels progrès réalisés en cardiologie interventionnelle depuis l’avènement des stents nus et puis actifs ont permis l’élargissement des indications d’angioplastie aux lésions coronaires complexes pluritronculaires ou siégeant dans le tronc commun.
La stratification du risque joue un rôle important dans la prise en charge des patients présentant un SCA, et constitue au quotidien une aide permettant de guider la stratégie thérapeutique. Si l’intérêt du dosage de la troponine n’est plus à démontrer dans ces situations, d’autres marqueurs, comme les peptides natriurétiques, reflet du stretch ventriculaire et des conditions de charge, pourraient apporter une information additionnelle utile.
Une élévation même minime des troponines après angioplastie coronaire signe l’existence d’une myonécrose. Si l’impact clinique de cette élévation des troponines reste discuté à court et moyen termes ( 17 est un bon prédicteur de l’élévation des troponines au décours des angioplasties coronaires.
En France, en 2005, le registre FAST-MI a montré que seuls 60 % des infarctus étaient l’objet d’une procédure de revascularisation dont la moitié par angioplastie primaire et 29 % par thrombolyse, incluant 2/3 en préhospitalier. Récemment, ESTIM-2 (Revue des SAMU, août 2009) qui a inclus 2 467 patients en 2008 fait état de 75 % de patients traités par une méthode de reperfusion en cas de prise en charge avant 3 heures. Le débat n’est donc pas entre angioplastie et thrombolyse. Le défi de Santé publique est d’augmenter le nombre de patients traités au cours des toutes premières heures d’évolution de cette urgence vitale.
Alors que la coronarographie diagnostique ambulatoire est couramment pratiquée dans de nombreux centres cardiologiques, l’angioplastie coronaire par cette même approche ambulatoire reste encore une stratégie très marginale en 2008, essentiellement du fait des risques de thrombose aiguë de stent et de complications au point de ponction artérielle. Après plusieurs études de faisabilité sur un nombre limité de patients, deux études randomisées à large effectif ont récemment été publiées et valident l’angioplastie ambulatoire par voie radiale et fémorale pour des patients sélectionnés. L’objectif de cet article est de refaire un point sur les données récentes de la littérature et les risques potentiels de l’angioplastie ambulatoire, avec une mise en perspective sur l’intérêt médico-économique d’une telle stratégie.
