Cardiologie interventionnelle

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Au cours des dix dernières années, le traitement de la maladie coronaire a bénéficié de progrès significatifs dans tous les domaines : nouveaux médicaments, stents actifs, pontage tout artériel. La place respective de ces traitements fait l’objet d’une controverse dans la presse médicale internationale [1-3] qui s’étend aux médias grand public, contestant les résultats monolithiques des stents actifs sur fond de conflit d’intérêts et de biais méthodologiques. Nous nous proposons dans cet article de faire le point sur ce débat animé.

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La revascularisation des coronariens pluritronculaires est largement diffusée grâce à des techniques chirurgicales et interventionnelles de plus en plus performantes. Au cours des dernières décennies, le champ d’action de l’angioplastie (ATC), dans sa pratique quotidienne, a probablement progressé plus vite que celui de la chirurgie de pontage aortocoronaire (PAC). Les limites angiographiques de l’angioplastie (pontage, tronc commun, multitronculaire) ont été franchies grâce à l’amélioration des outils à notre disposition et donc à la simplicité et au caractère moins invalidant de ces actes pour les patients. Les techniques de revascularisation chirurgicales se sont aussi améliorées avec le développement de techniques moins invasives, les pontages à coeur battant, et plus sûre, à long terme avec l’utilisation des greffons artériels, surtout mammaires.

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La cause de l’infarctus du myocarde est l’occlusion coronaire qui survient par la formation d’un caillot occlusif sur une plaque athéromateuse rompue. Son traitement va consister, en phase aiguë, à restaurer le flux coronaire (TIMI 3) le plus rapidement possible, pour assurer une bonne perfusion tissulaire. Cette stratégie se trouve parfois compliquée de la survenue d’un phénomène de “no-reflow” post-angioplastie associant un flux coronaire normalisé à la coronarographie, mais une mauvaise perfusion tissulaire attestée entre autres par un sus-décalage du ST persistant. Ce no-reflow est en partie lié à des phénomènes d’embolisations distales de caillot et de débris lipidiques. Il grève le pronostic de l’infarctus en altérant la fonction ventriculaire. Un des traitements préventif est mécanique, il consiste en une thrombo-aspiration avant de réaliser l’angioplastie. Ce geste rapide et simple permet de réduire, en association au traitement antiagrégant, la taille du caillot, et ainsi prépare le geste d’angioplastie coronaire le plus souvent réalisé en stenting direct. Ces pratiques donnent des résultats très encourageants, mais restent à évaluer à grande échelle.

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Les patients présentant un syndrome coronarien aigu (SCA) forment une population hétérogène, face aux risques de décès ou de récurrence d’événements coronariens, aussi bien à court qu’à moyen et long terme. Le score idéal pour la stratification d’un patient à l’admission présentant un syndrome coronarien aigu doit représenter un équilibre entre performance et facilité d’utilisation. Son calcul objectif et immédiat en fait un élément intéressant de la décision de stratégie de prise en charge. La représentation graphique du profil de risque d’une population, obtenue à partir de ces scores, autorise l’analyse du niveau de risque d’une population. Elle permet ainsi de comparer les populations des registres entre eux et également de juger de la représentativité des patients sélectionnés dans les essais cliniques par rapport aux cohortes prises en charge dans le monde réel.

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Au stade aigu de l’infarctus du myocarde, la fibrinolyse est un traitement efficace, facilement applicable à l’ensemble des patients, dont le rapport risque (hémorragique)/bénéfice est toujours favorable si l’on respecte scrupuleusement les indications et les contre-indications. Afin de gagner du temps, facteur déterminant de l’efficacité, un transfert de compétences s’est opéré au cours des vingt dernières années depuis les cardiologues vers les urgentistes qui ont montré leur savoir-faire, d’abord pour confirmer le diagnostic et ensuite pour administrer ce traitement avant l’admission dans le service de cardiologie. C’est dans ce contexte de stratégie préhospitalière, au sein d’un réseau de soins entre urgentistes et cardiologues, qu’il faut envisager la fibrinolyse en France, en 2006. Il ne s’agit pas d’une “exception française”, car cette stratégie est également appliquée dans d’autres pays européens.

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En association avec l’aspirine, le clopidogrel est indispensable pour encadrer le geste d’angioplastie qui comporte dans près de 100 % des cas la mise en place d’un stent. Une dose de charge de 300 mg est habituellement prescrite, idéalement 4 à 6 heures avant la réalisation de l’angioplastie. Afin de diminuer le nombre de patients dits “résistants” (le plus souvent en raison d’une dose insuffisante), il a été montré qu’une dose de charge de 600 mg était plus efficace pour inhiber l’agrégation plaquettaire via l’ADP, sans augmenter le risque hémorragique. Au cours de l’angioplastie élective, cette dose charge de 600 mg donnée au moins 2 heures avant l’angioplastie dispense de l’utilisation des anti-GP IIb/IIIa comme l’abciximab (études ISAR-REACT et ISAR-SWEET). Cette règle ne peut pas s’appliquer aux syndromes coronaires aigus, ni aux lésions d’allure thrombotique, ni aux angioplasties des pontages saphènes dégénérés. L’utilisation de plus fortes doses de charge (900 mg) doit encore être validée dans des études ultérieures. La dose d’entretien du clopidogrel reste de 75 mg/j, maintenue au moins 1 mois après un stent nu, de 3 à 6 mois après un stent actif et au moins 9 mois après un syndrome coronaire aigu.

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Le rétrécissement aortique (RA) est la valvulopathie de l’adulte la plus fréquente et son incidence ne fait que croître avec le vieillissement de la population. On peut estimer qu’en 2050 la population de patients de plus de 65 ans porteurs d’un rétrécissement aortique calcifié (RAC) sera multipliée par 2 dans les pays industrialisés. Il est donc apparu important de refaire le point sur cette pathologie du sujet âgé en abordant plus particulièrement l’aspect pronostique en fonction de la symptomatologie et les démarches permettant d’aboutir à une meilleure indication thérapeutique, toujours largement dominée par le remplacement valvulaire chirurgical. Il est reconnu depuis longtemps que le pronostic du RAC serré est rapidement défavorable dès lors qu’apparaissent les symptômes. B. Iung nous rappelle l’histoire naturelle de la maladie en se basant sur des séries cliniques et sur des études échocardiographiques. La vitesse de progression du rétrécissement valvulaire a pu être établie ainsi que le pronostic de la maladie en l’absence de symptômes. L’évaluation de la vitesse maximale du flux aortique par Doppler continu et l’importance des calcifications valvulaires sont à cet égard cruciales. Il est maintenant possible d’établir de façon mieux adaptée le rapport risque/bénéfice du geste chirurgical, un élément déterminant pour le pronostic opératoire.

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La revascularisation des coronariens pluritronculaires est largement diffusée grâce à des techniques chirurgicales et interventionnelles de plus en plus performantes dont l’opposition est toujours d’actualité. Une vaste étude épidémiologique américaine récente a évalué sur près de 60 000 patients le bénéfice à long terme de ces deux options chez des pluritronculaires. A 3 ans, le pontage est associé à une meilleure survie que l’angioplastie avec pose de stent(s). Même si la revascularisation par pontages souffre d’être un acte thérapeutique plus lourd, les revascularisations ultérieures ont été bien plus fréquentes après angioplastie. On attend cependant avec impatience le suivi à long terme et notamment les résultats des études randomisées avec utilisation de stents actifs chez les pluritronculaires versus chirurgie. Enfin, une discussion médicochirurgicale équitable doit être maintenue afin de déterminer le meilleur type de revascularisation à proposer à nos patients et qui dans certaines situations peut se révéler être mixte en faisant appel aux deux techniques.

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La chirurgie de la cataracte est la chirurgie la plus pratiquée en France. Elle concerne généralement des patients âgés, souvent atteints de pathologies cardiovasculaires et traités par anticoagulant ou antiagrégant. Ainsi, parmi les patients opérés de cataracte 24,2 % sont traités par de l’aspirine et 4 % par de la warfarine [1]. La chirurgie oculaire est une chirurgie fonctionnelle, mais elle concerne un organe sensoriel essentiel. La présence des antiagrégants peut faire craindre un risque hémorragique pouvant aboutir à la cécité. Par ailleurs, l’arrêt, même bref, des antiagrégants peut avoir des conséquences thrombo-emboliques graves, parfois vitales. A la différence des anticoagulants, il n’existe pas de molécule aux propriétés antiagrégantes de durée d’action courte pouvant être utilisée en relais. Le risque hémorragique, chirurgical et anesthésique est donc à mettre en balance avec le risque thrombotique.

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La maladie coronaire et en particulier l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST représentent un des problèmes de Santé publique majeurs de notre société. Des recherches intensives sont menées depuis des années afin d’améliorer la prise en charge de cette pathologie et d’en diminuer la morbi-mortalité. Le clopidogrel a déjà fait ses preuves dans le cadre des syndromes coronaires aigus sans sus-décalage du segment ST avec l’étude CURE et son utilisation est actuellement parfaitement validée. La publication récente des résultats des études CLARITY-TIMI 28 et COMMIT/CCS2 affirme son efficacité en association avec l’aspirine chez les patients présentant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST avec une baisse de 20 % de la morbi-mortalité à court terme dans CLARITY et 9 % dans COMMIT. Le clopidogrel a donc a priori sa place dans la prise en charge de tous les syndromes coronaires aigus à court terme. Cela devrait être très prochainement validé par la publication de nouvelles recommandations. Dans les suites des études CLARITY-TIMI 28 et COMMIT/CCS2, la question semble clairement posée: faut-il se lancer ou attendre prudemment de nouvelles recommandations ?

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