Réalités Cardiologiques

L’objectif du dépistage ou du diagnostic précoce d’un anévrysme de l’aorte abdominale (AAA) est de diminuer la mortalité liée à l’anévrysme et la mortalité globale grâce à une prise en charge spécifique, en particulier le contrôle des facteurs de risque, la surveillance de la croissance de l’anévrysme et la cure préventive de l’anévrysme.
L’échographie de l’aorte abdominale est l’examen clé du diagnostic et du suivi de l’AAA.
En population générale, compte tenu des données épidémiologiques récentes, l’âge seuil pour proposer ce dépistage reste débattu : la limite de 65 ans est la plus communément utilisée, mais pourra être révisée. La restriction à l’homme tabagique est proposée. Les recommandations concernant les femmes ne pourront se consolider qu’avec une meilleure connaissance de la prévalence des AAA dans la population féminine.
En l’absence de dépistage en France, l’optimisation du diagnostic précoce est indispensable. La pratique d’une échographie de l’aorte abdominale doit être proposée aux patients (hommes et femmes) atteints d’une localisation de la maladie athéroscléreuse (coronaropathie, artériopathie périphérique, atteinte cérébrovasculaire). Toute exploration des artères digestives ou des artères rénales doit mentionner le diamètre de l’aorte abdominale. En présence d’ATCD familiaux, un AAA doit être recherché chez les hommes et femmes de plus de 50 ans.

Les indications thérapeutiques des anévrysmes de l’aorte sont actuellement bien codifiées grâce aux études randomisées organisées ces dix dernières années. Schématiquement, une intervention préventive de rupture est indiquée dès lors que le plus grand diamètre est supérieur à 5 cm chez l’homme ou à 4,5 cm chez la femme et que le patient a une espérance de vie correcte. Le choix entre endoprothèse et chirurgie ouverte dépend de plusieurs facteurs dont le plus important est la caractéristique anatomique de l’anévrysme, et plus particulièrement des collets où se font les ancrages de l’endoprothèse.
Les résultats à long terme des endoprothèses sont en effet d’autant meilleurs que les limites anatomiques sont respectées. Quel que soit le traitement interventionnel choisi, l’anévrysme étant une maladie cardiovasculaire générale, la mise sous statines, bêtabloquants et antiagrégants plaquettaires améliore la survie.

Les anévrysmes aortiques sont dits complexes lorsqu’ils incluent la portion d’aorte donnant naissance aux artères rénales et viscérales. Il est désormais possible de les traiter par voie endovasculaire en utilisant des endoprothèses munies d’orifices ou de branches destinés à perfuser les artères rénales et viscérales. Chez les patients fragiles, ces endoprothèses constituent une alternative intéressante aux techniques de chirurgie ouverte traditionnelle, durables mais associées une mortalité postopératoire non négligeable.
Les techniques hybrides, associant déroutage par pontage des artères rénales et/ou viscérales et mise en place d’une endoprothèse standard, ainsi que la technique dite de la cheminée, constituent également des solutions intéressantes. Dans ce chapitre, nous détaillons les principes et indications de ces différentes techniques chirurgicales innovantes.

La surveillance après chirurgie conventionnelle d’un anévrysme de l’aorte abdominale est simple, elle nécessite une surveillance annuelle par écho-Doppler abdominal. Les complications postopératoires après chirurgie conventionnelle sont peu fréquentes, le plus souvent liées à la laparotomie.
La surveillance après endoprothèse aortique est plus contraignante. Le scanner abdominal avec injection iodée, réalisé tous les ans, est l’examen de référence. L’échographie abdominale pourrait être une alternative valable au scanner abdominal, des études sont en cours sur ce sujet. Des réinterventions tardives après traitement endovasculaire sont nécessaires dans 20 à 30 % des cas. Celles-ci sont le plus souvent des procédures endovasculaires pour traiter des endofuites ou des migrations de l’endoprothèse aortique.
Il n’y a pas de traitement médicamenteux spécifique pour la maladie anévrysmale. Mais il est important de réaliser lors du suivi postopératoire un traitement de la maladie athéromateuse et un contrôle des facteurs de risque.