Nous allons vous présenter une procédure d’implantation de valve aortique Edwards Sapien par voie fémorale percutanée qui c’est déroulé dans le service cardiologie de l’Hôpital Charles Nicolle à Rouen.
A l’ère des recommandations opposables, il nous a semblé opportun de disposer d’un utilitaire pratique de référence pour les situations les plus courantes.
Treizième cause de décès en Occident, les anévrysmes de l’aorte thoracique sont retrouvés dans 4,5 cas pour 100 000 dans la population générale [1-3]. Cette pathologie est mortelle par dissection ou rupture anévrysmale dont le principal facteur de risque est le volume de l’anévrysme. Le risque de complications létales devient significatif quand le diamètre aortique devient double du diamètre normal (tableau I). C’est dire l’importance de connaître les dimensions physiologiques des segments de l’aorte thoracique, et de les rapporter à la surface corporelle du patient. Un diamètre de 50 mm n’a pas la même signification chez un géant corpulent et chez un patient menu.
La valve idéale qui associerait des performances hémodynamiques excellentes à une longue durabilité sans nécessité d’un traitement anticoagulant n’existe pas encore. Le patient, son cardiologue et son chirurgien doivent dès lors choisir entre une valve mécanique ou biologique.
La dernière décennie a vu la proportion de valves biologiques implantées ne faire qu’augmenter pour dépasser largement celle des mécaniques. Cette évolution s’explique principalement par un vieillissement de la population opérée, un changement des pratiques chirurgicales valvulaires et une évolution considérable des bioprothèses qui sont devenues de plus en plus fiables.
La liberté de décision laissée aux médecins dans les recommandations internationales actuelles reste grande. Ceux-ci ont le devoir d’informer de manière précise et loyale le patient qui doit en définitive rester maître de la décision finale de choix prothétique.
La pathologie de la crosse aortique comprend principalement les anévrysmes, les dissections et les ruptures traumatiques de l’isthme. Longtemps traités par chirurgie ouverte, le développement des techniques endovasculaires a modifié considérablement les approches thérapeutiques.
La crosse de l’aorte pose des difficultés techniques et technologiques plus importantes en raison des angulations, de la naissance des troncs supra-aortiques et de la proximité des valves aortiques.
L’amélioration spectaculaire de l’imagerie et en particulier la disponibilité des scanners multibarrette permet une analyse précise de l’anatomie aortique. Une reconstruction informatique permet de choisir la meilleure stratégie et de proposer un traitement
individualisé “à la carte”. Selon la localisation de la pathologie à traiter, différentes options sont possibles.
La moindre agressivité des techniques endovasculaires autorise le traitement des patients à haut risque pour lesquels une technique ouverte est contre-indiquée. Une bonne collaboration entre les radiologues vasculaires, les chirurgiens vasculaires et les chirurgiens cardiaques est indispensable pour optimiser les différents choix.
Environ 280 000 prothèses valvulaires sont implantées chaque année dans le monde. Plus de la moitié d’entre elles sont des bioprothèses, dont l’avantage majeur par rapport aux prothèses mécaniques est d’éviter le recours au traitement anticoagulant au long cours.
La réintervention en chirurgie cardiaque est un facteur indépendant de mortalité. Son éventualité doit être envisagée dès la première opération dont elle orientera la technique, les choix techniques ou stratégiques. Le moment de la réintervention ne doit pas être retardé car les comorbidités cardiaques (insuffisance cardiaque, hypertension artérielle pulmonaire) majorent le risque d’une deuxième intervention.
La pathologie de l’aorte thoracique a largement bénéficié des techniques d’imagerie modernes (ETO, scanner, IRM). La dissection aortique est un véritable drame thoracique dont le diagnostic doit être extrêmement précoce pour une prise en charge rapide et spécifique selon la localisation de la dissection (schématiquement, aorte ascendante = chirurgie, aorte descendante = traitement médical). D’autres tableaux “d’aorte thoracique douloureuse” sont actuellement bien connus :
– l’hématome de paroi aortique,
– l’ulcère athéromateux pénétrant,
– la fissuration aortique,
– l’aorte traumatique (faux anévrysme).
Les candidats potentiels à la transplantation cardiaque sont des patients qui ont un risque de mortalité élevé dans les prochaines années. L’évaluation du risque évolutif d’un patient revient à l’estimation individuelle de son pronostic. La consommation maximale d’oxygène à l’effort (VO2 max) est un paramètre ayant une valeur pronostique reconnue. Dans les années 90, suite aux travaux de Mancini, le seuil de 14 mL/kg/min avait fait l’objet de recommandations internationales pour identifier les patients pouvant bénéficier de transplantation cardiaque. Depuis l’avènement des bêtabloquants (BB), ce seuil s’est abaissé à 12 mL/kg/min en s’assurant que le patient soit sous un traitement optimal et a réalisé un test d’effort maximal. En effet, si le test n’est pas maximal, il ne faut pas hésiter à répéter le test d’effort au besoin après une réadaptation cardiaque adaptée afin de différencier une VO2 max basse par non motivation d’une VO2 max basse par incapacité fonctionnelle. D’autres paramètres respiratoires nous permettent d’affiner le pronostic des patients, particulièrement ceux dont la VO2 se situe “dans les zones grises” entre 12 et 18 mL/kg/min. Il s’agit de la pente VE/VCO2 qui, lorsqu’elle est > 35, semble indiquer que le pronostic des patients se rapproche de ceux ayant une VO2 à moins de 10 mL/kg/min et doit inciter à considérer l’indication de transplantation cardiaque. Dans tous les cas, il est essentiel d’intégrer l’épreuve d’effort avec mesure de la VO2 dans un ensemble de critères cliniques, biologiques et échographiques afin d’évaluer le moment optimal pour inscrire un patient sur liste de transplantation cardiaque.
Au cours des dix dernières années, le traitement de la maladie coronaire a bénéficié de progrès significatifs dans tous les domaines : nouveaux médicaments, stents actifs, pontage tout artériel. La place respective de ces traitements fait l’objet d’une controverse dans la presse médicale internationale [1-3] qui s’étend aux médias grand public, contestant les résultats monolithiques des stents actifs sur fond de conflit d’intérêts et de biais méthodologiques. Nous nous proposons dans cet article de faire le point sur ce débat animé.
