Réalités Cardiologiques

Une nouvelle classe d’hypoglycémiants oraux va prochainement être commercialisée : celle des inhibiteurs de SGLT-2. Ceux-ci vont réduire la réabsorption du glucose au niveau du tubule contourné proximal et induire une glycosurie permanente. Cela permet de réduire la glycémie et par conséquent l’HbA1c (de -0,5 à -0,9 %). Le mécanisme tubulaire est indépendant de l’insulinémie et de la sensibilité à l’insuline, expliquant l’efficacité de cette classe chez des patients diabétiques de type 2 insulinotraités. Les effets indésirables sont la polyurie, le risque d’insuffisance rénale fonctionnelle par déshydratation, les mycoses génitales. On ne connaît pas les éventuels effets rénaux délétères d’une glycosurie permanente induite par ces composés dans un contexte de diabète de type 2. Cette nouvelle classe permet de réduire le poids de 4 à 5 kg grâce à la perte calorique liée à la glycosurie. Les inhibiteurs de SGLT-2 seront probablement utilisés en association avec d’autres hypoglycémiants oraux et/ou une insulinothérapie.

La conduite à tenir devant une hémorragie intravitréenne (HIV) est variable en fonction de la gêne fonctionnelle, de l’évolution spontanée et surtout des risques évolutifs : elle va de la simple surveillance à la chirurgie précoce associée aux anti-VEGF.
La chirurgie est urgente (< 15 jours) lorsque l’HIV est associée à une rubéose irienne ou à des proliférations fibrovasculaires importantes avec décollement de rétine tractionnel. Elle sera réalisée rapidement (< 6 semaines) chez les patients jeunes, diabétiques de type 1, en cas d’hémorragie rétrohyaloïdienne prémaculaire, de handicap visuel majeur, ou en cas d’absence de photocoagulation panrétinienne.
La prise en charge préopératoire doit être également précise et adaptée (complément de laser, injection intravitréenne d’anti-VEGF huit jours avant le geste chirurgical en cas de rétinopathie diabétique très grave).
Les anti-VEGF permettent dans certains cas de diminuer la durée de l’HIV et surtout d’optimiser le geste opératoire et ses conséquences, mais leurs effets indésirables (rétraction de la fibrose, survenue ou aggravation d’un décollement de rétine tractionnel) doivent être bien connus pour adapter au mieux leur utilisation.

Les textes des recommandations de pratique clinique [1] sur le traitement des dyslipidémies étant largement diffusés et disponibles gratuitement sur Internet, tout médecin peut y avoir accès. Paraphraser un de ces textes en expliquant certains de ses fondements, en l’actualisant et en y apportant quelques touches personnelles n’a donc vraiment pas un grand intérêt.
Il nous semble en effet plus utile d’avoir d’autres perspectives en essayant de comprendre ce que pourraient ou devraient être les éléments pour une pratique clinique dont l’objectif est la correction du risque cardiovasculaire en agissant avec des médicaments dont un des effets s’exerce sur le métabolisme des lipides. Cette approche constitue le propos de cet article.

Cet article présente quelques-unes des molécules en cours de développement, dont les résultats d’essais cliniques, qui pourraient modifier l’avenir du traitement du diabète de type 2. Les plus avancées sont les inhibiteurs de SGLT2, les activateurs de la glucokinase et les inhibiteurs de la 11-B-OHSB de type 1.