Diabète et Métabolisme

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Les données d’évaluation sont concordantes et puissantes pour montrer que plus le LDL-cholestérol est diminué par une statine, meilleur est le pronostic cardiovasculaire.
Plusieurs essais thérapeutiques contrôlés ont validé le bénéfice clinique à court, moyen et long termes d’une posologie de 80 mg/j d’atorvastatine prescrite dès la phase précoce d’un syndrome coronaire aigu ou dans la maladie coronaire stable, et cela par rapport au placebo ou par rapport à une posologie d’une statine plus faible.
La prescription d’une telle statine à une telle posologie au long cours est une stratégie garante d’une amélioration du pronostic clinique dans la maladie coronaire.

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L’athérosclérose est une pathologie chronique de la paroi artérielle. L’étiologie est complexe, mais il est certain qu’une réaction inflammatoire entretenue par les interactions leucocytes, plaquettes et cellules endothéliales accompagne la maladie tout au long de son évolution et joue un rôle très important. Pendant les phases les plus critiques, les marqueurs d’inflammation du sang circulant augmentent considérablement. Curieusement, ces vagues d’inflammation surabondante ne sont pas liées à l’apparition de nouvelles cibles antigéniques, mais sont plutôt en relation avec une dérégulation de la réponse immunitaire. Ainsi, le traitement par libération locale d’immunosuppresseurs (sirolimus) via des prothèses endoartérielles (stents actifs) a considérablement amélioré le résultat des procédures de revascularisation. Il reste néanmoins à trouver une solution efficace pour réguler non seulement l’activation démesurée des leucocytes mais aussi celle des plaquettes. Le défi du futur est donc de cibler les mécanismes de contrôle global de l’interface entre les cellules du sang (leucocytes, plaquettes) et des vaisseaux (endothélium), défaillants chez les patients instables.

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Plus que l’indice de masse corporelle, la répartition de la masse grasse joue un rôle capital dans le risque cardiovasculaire associé à l’obésité. Ainsi, seuls les obèses présentant un excès abdominal de leur masse grasse, une hypertension, un HDL-cholestérol bas ou une dysglycémie ont un risque cardiovasculaire élevé. De plus, l’apnée du sommeil est désormais reconnue comme un facteur de risque de mort subite par troubles du rythme cardiaque. En l’absence de complications associées, l’obésité ne réduit pas l’espérance de vie et peut même être considérée comme un facteur de protection cardiovasculaire.

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Les produits de contraste (PC) iodés sont largement utilisés dans les explorations cardiovasculaires diagnostiques et thérapeutiques, notamment en angioscanographie et en radiologie interventionnelle. Une douzaine de produits aux caractéristiques différentes est actuellement disponible en France, mais seuls les produits de basse osmolalité et iso-osmolaires sont régulièrement employés du fait de leur meilleure tolérance. Cependant, leur utilisation rationnelle n’est pas facile en raison du manque de recommandations précises. Cela tient au fait qu’il existe encore beaucoup d’incertitudes sur les effets négatifs potentiels des produits de contraste [1].

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Les patients présentant un syndrome coronaire aigu mais avec un LDL-cholestérol bas sont fréquents et l’utilisation des statines a longtemps été discutée dans ce contexte particulier. Si les études spécifiques sont peu nombreuses et surtout avec des effectifs réduits, la réponse à la question de l’utilisation systématique des statines est apportée par l’analyse des sousgroupes des larges études randomisées mais également des grands registres internationaux.

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Cette question peut paraître surprenante car elle ne semble pas poser de problème clinique et l’index de masse corporelle (IMC : poids en kg/taille2 en m) est la référence. Le poids est normal quand l’IMC est compris entre 18 et 25 kg/m2, il y a surcharge pondérale quand il est entre 25 et 30 kg/m2 et obésité quand il est supérieur à 30 kg/m2 (grade 1 : 30-35 ; grade 2 : 35-40 ; grade 3 : > 40).
En utilisant cette définition, Romero-Corral et al. [1] ont réalisé une métaanalyse sur 250 102 sujets suivis pendant 3,8 ans et sélectionnés à partir de 40 études de cohorte afin d’évaluer le risque de mortalité totale et vasculaire en fonction de la corpulence.

Autres
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Le manque de données sur le bénéfice et la sécurité d’emploi des statines chez le sujet âgé est responsable d’une sous-utilisation de cette classe après 70 ans. Les analyses de sous-groupes des grands essais cliniques, confortés par les résultats de HPS et de PROSPER, confirment le bénéfice des statines chez les patients âgés de 65 à 80 ans, sans effet délétère spécifique à cette classe d’âge. Il n’existe pas, en revanche, de données de sécurité d’emploi ou d’efficacité chez les sujets très âgés ou avec comorbidité ou troubles cognitifs. Les recommandations officielles donnent peu d’indications précises sur la prise en charge du sujet âgé. La décision tiendra compte de l’âge, des pathologies non cardiovasculaires associées, du contexte de prévention primaire ou secondaire et de la motivation du sujet.

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Les indications des bêtabloquants se sont élargies au fil des années que ce soit dans l’hypertension artérielle, le post-infarctus, les troubles du rythme, et plus récemment dans l’insuffisance cardiaque. Cependant, leurs effets métaboliques ont été mis en causes par de récentes études, les rendant ainsi impopulaires dans certaines indications. Qu’en est-il réellement ? Quels enseignements pouvons-nous en tirer pour la prise en charge des patients en termes de prévention cardiovasculaire ?

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L’équilibration glycémique permet de réduire les complications microvasculaires des populations de patients diabétiques. A l’inverse, l’intérêt du contrôle glycémique strict comme facteur de protection cardiovasculaire dans le diabète de type 2 est encore débattu. Cela tient d’abord au fait que le diabète de type 2 est une pathologie très complexe caractérisée par la grande fréquence des facteurs de risque cardiovasculaire associés qui participent également au déterminisme des événements cardiovasculaires. D’autre part, les essais cliniques de grande envergure posant spécifiquement la question de l’équilibre glycémique comme facteur de réduction du risque cardiovasculaire n’ont débuté que récemment. Or il s’avère que ces essais, qu’ils soient en prévention primaire (étude UGDP, étude des Vétérans, étude UKPDS) ou secondaire (études DIGAMI-1 et 2, étude PROactive, étude ACCORD), n’ont pas permis de donner une réponse définitive à cette interrogation importante. Ainsi, si le contrôle glycémique se justifie toujours pour la prévention microvasculaire, il nous faut attendre les résultats des essais en cours (dont le bras glycémique de l’étude ADVANCE courant 2008) pour espérer avoir une réponse claire sur glycémie et risque cardiovasculaire et éventuellement changer nos pratiques. En attendant, le contrôle agressif des facteurs de risque cardiovasculaires des populations diabétiques est plus que jamais d’actualité.

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Des études ont démontré le bénéfice d’une réduction du LDL-cholestérol jusqu’à 0,70 g/L chez certains patients à très haut risque en prévention secondaire de l’infarctus du myocarde. L’emploi de fortes doses de statines (par rapport aux doses conventionnelles) pendant les deux ans qui suivent un syndrome coronarien aigu réduit essentiellement la mortalité totale et le nombre de revascularisations, mais pas le nombre d’infarctus du myocarde et d’accidents vasculaires cérébraux. Chez les patients coronariens stables, le bénéfice sur 5 ans porte sur la baisse du nombre d’infarctus du myocarde et d’accidents vasculaires cérébraux, et sur la diminution des revascularisations, mais non sur la mortalité totale ou les ré-hospitalisations. D’un point de vue pratique, il convient de s’en tenir aux recommandations de l’AFSSAPS, mais le louable “Primum non nocere” ne doit pas conduire à sous-utiliser de façon irrationnelle ces médicaments (sous dosage ou non prescription) sous peine de risquer de ne pas sauver un nombre important de patients, sous prétexte d’éviter un risque minime.

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