Diabète et Métabolisme

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Peu de données sont disponibles sur la prévalence des différentes dyslipidémies en France. L’hypercholestérolémie pure reste une préoccupation majeure dans la mesure où plus de 30 % des sujets adultes sont porteurs de ce facteur de risque majeur. Les autres dyslipidémies sont également à prendre en considération puisque chez les patients coronariens, ce sont aussi 30 % environ des patients qui présentent un cholestérol HDL bas. Vis-à-vis d’un patient à risque ou d’un patient vasculaire, la première étape sera donc toujours de demander un bilan biologique lipidique complet afin de caractériser et de traiter les dyslipidémies chez les sujets à haut risque.

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En ce début du troisième millénaire, le diabète de type 2 est devenu un véritable problème mondial de Santé publique, et les autorités de santé l’ont placé au rang des priorités. Ce problème est lié à la “flambée épidémique” de la maladie, qui suit elle-même l’urbanisation croissante, l‘augmentation régulière du poids et le vieillissement de la population. De 135 millions de diabétiques dans le monde en 1995, le nombre attendu sera de 300 millions en 2030 [1]. En France, la prévalence du diabète traité par médicaments était de 3,6 % en 2005, dont 92 % de diabète de type 2. En 2007, le nombre de diabétiques connus ou ignorés atteint probablement les 3 millions [2].

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L’étude ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease : preterAx and diamicroN 30 mg Controlled Evaluation) est un essai thérapeutique ayant deux objectifs :
– évaluer si l’addition d’un traitement antihypertenseur (une association fixe d’un IEC et d’un diurétique, en l’occurrence le perindopril et l’indapamide) aux traitements en cours chez des diabétiques de type 2, indépendamment de leur statut tensionnel initial, permet de réduire le risque d’événements macro- et microvasculaires,
– évaluer si un contrôle glycémique strict à base de gliclazide 30 mg avec comme objectif d’atteindre une cible d’HbA1c inférieure à 6,5 %, permet de réduire le risque d’événements macro et microvasculaires.

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Les statines ont démontré un bénéfice sur la morbi-mortalité cardiovasculaire en prévention primaire et en prévention secondaire chez les patients coronariens. Des études expérimentales suggèrent un effet positif au cours de l’insuffisance cardiaque de ces molécules qui agiraient sur l’activation neuro-hormonale, le remodelage ventriculaire, la dysfonction endothéliale et l’inflammation systémique. Les analyses rétrospectives des grands essais cliniques des statines chez les coronariens avec dysfonction ventriculaire gauche ont montré le bénéfice de leur utilisation en termes de survenue d’insuffisance cardiaque ou de mortalité. Des études prospectives à faible effectif suggèrent un effet bénéfique des statines chez les insuffisants cardiaques non ischémiques. De larges essais randomisés prospectifs sont en cours pour préciser les effets des statines dans l’insuffisance cardiaque.

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La prévention du diabète de type 2 et de ses complications vasculaires est un objectif de Santé publique majeur pour les décennies à venir. L’analyse des données des études d’intervention montre clairement que celles-ci permettent de diminuer la survenue du diabète de type 2 chez des patients à haut risque de diabète, comme l’intolérance au glucose. Plusieurs types d’interventions ont été évalués : modification du mode de vie, antidiabétiques oraux et inhibiteur de l’absorption des graisses. Chez les intolérants au glucose, ce sont les modifications du mode de vie par un contrôle alimentaire modéré (perte de quelques kilogrammes) et une activité physique régulière (30 à 45 minutes par jour) avec pour objectif d’obtenir une perte de poids modeste mais durable qui s’avèrent les plus efficaces. La diminution du risque de survenue d’un diabète est en moyenne de 50 %. L’intervention médicamenteuse par antidiabétiques oraux et par inhibiteur de l’absorption des graisses permet également de diminuer le risque. Les interventions portant sur l’alimentation et l’activité physique ont pour intérêt leur absence de coût et d’effets secondaires. De toute manière, l’utilisation des antidiabétiques oraux dans cette indication n’a pas reçu d’AMM. Ces données encouragent le dépistage et la mise en place de programmes de prévention chez les sujets à haut risque de diabète de type 2.

Autres
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Nous sommes confrontés à une épidémie d’obésité. Cette épidémie frappe les pays émergents comme les pays développés. Aux Etats-Unis, plus d’un adulte sur deux (56 %) est en surpoids et 25 % sont obèses. La France compte, quant à elle, un tiers d’adultes en surpoids et 10 % d’obèses. La conséquence prévisible de ce développement de l’obésité est le diabète. Aux Etats-Unis, la prévalence du diabète dans la population générale a crû de 50 % en 10 ans, passant de 4,9 % à 7,3 % des adultes. En France, la prévalence du diabète est actuellement estimée à 3 % avec un doublement attendu d’ici 2020.

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Si l’effet bénéfique des statines sur la réduction de l’athérosclérose et de ses manifestations cliniques passe principalement par la diminution du LDL-cholestérol, des actions indépendantes du LDL-cholestérol, dites “pléiotropes”, ont fréquemment été mises en avant au cours des dernières années. En effet, il est observé sous statines une amélioration de la fonction endothéliale, une diminution, in vitro, de la prolifération des cellules musculaires lisses, une réduction de la thrombose, une promotion de la fibrinolyse et des effets positifs sur la stabilisation de la plaque d’athérome. Cependant, de nombreux effets “pléiotropes” décrits ne sont pas des actions directes des statines, mais font intervenir la baisse du LDL-cholestérol. Par ailleurs, certains effets rapportés in vitro font intervenir des doses nettement supérieures aux doses thérapeutiques. Enfin et surtout, l’analyse des résultats des études d’intervention avec les statines, en clinique humaine, apporte la preuve que l’efficacité des statines passe par la diminution du LDL-cholestérol et que les effets pléiotropes n’ont pas réellement de traduction clinique. En outre, certaines données transversales ont fait discuter un éventuel effet bénéfique des statines sur l’ostéoporose, le cancer et la maladie d’Alzheimer, mais celui-ci n’a pas été confirmé par des études prospectives contrôlées.

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Le torcetrapib est une molécule qui permet d’augmenter le taux plasmatique du HDL cholestérol de façon dosedépendante, cette augmentation pouvant aller de 10 % à plus de 100 % des valeurs de base en fonction de la posologie utilisée. Le torcetrapib a donc suscité de grands espoirs. Ce médicament devait ainsi compléter l’action des statines chez les patients ayant une élévation du LDL-cholestérol et chez lesquels, malgré le traitement par statine, il persiste un risque cardiovasculaire résiduel non négligeable (voir encadré). Le torcetrapib devait être également particulièrement adapté pour réduire le risque cardiovasculaire des patients n’ayant pas d’élévation du LDL-cholestérol mais dont le HDL-cholestérol était bas.

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Les modalités de la prévention primaire cardiovasculaire en France sont aujourd’hui marquées par la mise à disposition d’une association fixe de deux molécules appartenant à deux groupes thérapeutiques différents : un antihypertenseur et un hypocholestérolémiant, qui seront ici un antagoniste calcique, l’amlodipine, et une statine, l’atorvastatine. Après un premier article consacré aux preuves en prévention primaire accumulées par l’amlodipine au cours de son évaluation dans l’hypertension artérielle, le deuxième article de cette série concerne l’atorvastatine. Dans cette revue ne seront pris en compte que les essais thérapeutiques ayant évalué l’atorvastatine en prévention primaire des événements cardiovasculaires, donc les études CARDS et ASCOT LLA. Il est à noter que l’atorvastatine a aussi été évaluée dans plusieurs essais de prévention secondaire de la maladie coronaire (études MIRACL, PROVE IT, TNT et IDEAL) et dans un essai de prévention secondaire de l’accident vasculaire cérébral (étude SPARCL).

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