Echographie

Echographie
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Après un infarctus du myocarde, l’échographie cardiaque doit être systématiquement réalisée le jour de l’admission aux soins intensifs. L’évaluation de la fonction ventriculaire gauche et droite doit être rigoureuse afin de stratifier le pronostic et de planifier la stratégie thérapeutique.
Il est important de rechercher au cours de ce premier examen les complications mécaniques et la présence d’un thrombus dans les segments akinétiques. Il faudra savoir répéter l’échographie en cas d’apparition de souffle ou d’instabilité hémodynamique.

Echocardiographie
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L’année 2013 a de nouveau été marquée par de nombreuses publications intéressantes dans le domaine de l’échocardiographie, notamment dans certaines thématiques comme l’évaluation du ventricule droit, les valvulopathies mitrales ou aortiques ou le 2D strain toujours à l’origine de nombreuses études.

Echographie
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Echographe de poche
L’échographe de poche (300 g) possède une imagerie 2D associée à du Doppler couleur, mais pas de Doppler spectral. Sa profondeur est limitée (< 25 cm) avec un secteur d’angle < 75°. Des mesures de distance et de surface sont réalisables et une numérisation des boucles et images est possible.

Echographie
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Diagnostic positif
1. Contexte clinique
Devant un tableau d’insuffisance cardiaque (IC) inexpliquée souvent globale avec hépatomégalie, voire hépatalgie (en l’absence de valvulopathie sévère, de coronaropathie significative, de cardiomyopathie dilatée…), le clinicien/échocardiographiste devra évoquer le diagnostic de cardiomyopathie restrictive (CMR), d’autant plus facilement qu’à l’échocardiographie la fonction ventriculaire est peu ou pas perturbée et qu’à l’inverse, les oreillettes sont dilatées, témoignant d’une élévation chronique des pressions du massif auriculaire.

Echographie
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Une discordance entre les valeurs du gradient moyen et de la surface valvulaire aortique est observée chez 25 % à 30 % des patients ayant une sténose valvulaire aortique. Cette situation doit conduire à rechercher avant tout une erreur de mesure dont les plus fréquentes sont :
– une sous-estimation du diamètre de l’anneau aortique qui peut être évitée en recherchant la valeur la plus grande en incidence parasternale longitudinale et en la comparant avec la valeur théorique pour la surface corporelle du patient,
– une sous-estimation de la vitesse aortique qui doit être évitée en utilisant toutes les incidences possibles et particulièrement la voie parasternale droite,
– une erreur sur la vitesse sous-aortique qui peut être sous-estimée (défaut d’alignement sur le flux, volume de mesure trop éloigné de la valve aortique), ou surestimée.
En cas de discordance, il est également souhaitable de comparer le volume d’éjection systolique calculé en Doppler avec celui obtenu par la méthode des volumes.

Echographie
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Un critère seul n’est pas suffisant pour définir l’importance d’une fuite tricuspide.
Il est nécessaire d’intégrer les deux mesures bidimensionnelles (anneau et hauteur de coaptation), le retentissement ventriculaire droit et les cinq critères Doppler.

Echographie
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L’année 2010 a été marquée par la réactualisation de nombreuses recommandations en échographie : échographie transœsophagienne, évaluation des insuffisances valvulaires, évaluation du cœur droit, pathologies de l’aorte, endocardite infectieuse.
D’autres publications ont concerné les bicuspidies aortiques, l’OG, l’insuffisance mitrale et l’HTAP, et l’échographie de stress.

Echographie
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Les strands sont de petits échos fins, filamenteux, initialement décrits en échographie transoesophagienne sur le versant atrial des prothèses mécaniques en position mitrale [1], mobiles et linéaires, de 5 à 15 mm de longueur et de moins de 1 mm d’épaisseur (fig. 1). Leur prévalence variait selon les séries entre 20 et 70 %, dépendant probablement du type de prothèse, des caractéristiques de l’appareillage utilisé et de la date de l’examen par rapport à la chirurgie cardiaque. Un certain nombre d’arguments sont en faveur de la nature fibrineuse de ces échos, en particulier leur caractère mobile attaché à la valve, leur disparition dans des études échographiques itératives dans environ 50 % des cas durant la première année postopératoire, et enfin leur association statistique avec le contraste spontané dans l’oreillette gauche et avec les événements thromboemboliques. Il faut noter qu’il est actuellement relativement banal d’observer de tels filaments attachés sur le versant ventriculaire des prothèses aortiques dans la chambre de chasse, probablement en raison de l’amélioration des caractéristiques des sondes actuelles, notamment en termes de résolution.

Echographie
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L’étude du ventricule droit ne doit pas être oubliée. Certes, le Doppler permet dans bon nombre de cas d’estimer les pressions pulmonaires avec une fiabilité utile à la clinique. Mais l’échocardiographie permet aussi, grâce à des outils simples, d’estimer le degré d’altération de la fonction ventriculaire droite. Retenons que le Doppler tissulaire à l’anneau tricuspide dont le pic S < 11,5 cm/s laisse présager d’une altération de la fonction VD. De nouvelles techniques sont aussi disponibles, telles l’étude des déformations (strains) et l’échocardiographie 3D temps réel couplées éventuellement à une injection de produit de contraste ultrasonore pour permettre une mesure fiable des volumes ventriculaires droit et gauche.

Echographie
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La fibrillation auriculaire (FA) est l’arythmie la plus fréquente. En marge du risque de complications qu’elle fait courir, beaucoup de patients souffrent de symptômes malgré les différents médicaments antiarythmiques. Les seules solutions curatives sont une intervention chirurgicale ou une ablation par cathéter. Différentes approches ont été développées, fondées sur deux concepts principaux : la modification du substrat atrial au moyen de lésions linéaires pour prévenir la perpétuation de l’arythmie et l’ablation des foyers amorçant la fibrillation auriculaire. Les foyers initiant les FA sont particulièrement concentrés au niveau des veines pulmonaires. La présence d’un substrat fibrillatoire prédominant que l’on trouve dans les FA chroniques ou paroxystiques qui durent plusieurs jours nécessite l’adjonction de lésions linéaires qui permet d’obtenir la guérison du patient dans plus de 90 % des cas.

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