L’hypertension artérielle résistante est définie, dans les recommandations internationales et françaises, par l’existence d’une pression artérielle supérieure à 140/90 mmHg résistante à une une trithérapie antihypertensive, dont un diurétique, à doses pleines.
La dénervation rénale est une technique récente de prise en charge de ces patients.
Le contrôle de l’HTA est essentiel chez les diabétiques afin de réduire le risque de survenue de maladies cardiovasculaires chez ces patients déjà à haut risque cardiovasculaire. La littérature ne montre pas de bénéfice à abaisser la PAS en dessous de 130 mmHg.
Si les mesures hygiéno-diététiques restent essentielles, les bloqueurs du SRAA sont à privilégier en première intention en raison de leur effet néphroprotecteur. Le recours à une plurithérapie est fréquent dans cette situation, et l’association bloqueurs du SRAA et antagonistes calciques permet la meilleure protection cardiovasculaire.
Le recours à la MAPA est souvent nécessaire pour s’assurer du contrôle optimal de la pression artérielle. Plus que jamais, il ne s’agit pas seulement de baisser les chiffres tensionnels, mais le risque cardiovasculaire global, avec la nécessité le plus souvent d’avoir recours aux statines, voire à l’aspirine au cas par cas.
L’hypertension artérielle est le principal facteur de risque de mortalité prématurée en Europe. Elle est responsable de plus de 7 millions de décès par an dans le monde. Sa prise en charge constitue une priorité en termes de diagnostic, de traitement et de contrôle.
La pression centrale correspond à la pression artérielle mesurée directement au niveau de l’aorte. Elle est le reflet direct de la charge imposée aux organes cibles du patient hypertendu.
La mise au point de dispositifs spécifiques permet d’approcher la valeur de la pression centrale de façon non invasive. Cette mesure apporte de nombreux éléments de réflexion dans l’hypertension artérielle et permet notamment d’étudier les modifications hémodynamiques induites par les traitements antihypertenseurs.
La pression centrale présente une bonne corrélation avec l’atteinte des organes cibles et la morbi-mortalité cardiovasculaire.
La valeur additionnelle de ce paramètre reste cependant controversée en comparaison des mesures conventionnelle ou ambulatoire de la pression artérielle brachiale. Ainsi, la pression centrale reste pour l’instant un outil réservé à la recherche clinique.
La fréquence de l’association hypertension artérielle (HTA) et diabète de type 2, souvent dans le cadre d’un syndrome métabolique, la difficulté d’atteindre le contrôle tensionnel optimal et l’effet multiplicateur sur le risque cardiovasculaire global encouragent une prise en charge multifactorielle du patient diabétique hypertendu. Le niveau élevé du risque cardiovasculaire, équivalent à une prévention secondaire, est très rapidement atteint du fait de la durée d’évolution et du retentissement de l’HTA et du diabète au moment du diagnostic. L’amélioration du pronostic cardiovasculaire et rénal, principaux objectifs thérapeutiques, suggère la prise en considération sans hiérarchisation de la pression artérielle, de la glycémie, du taux de LDL-cholestérol et le changement d’habitudes hygiéno-diététiques. La notion de mémoire glycémique et le risque résiduel persistant sous traitement de l’HTA et de la dyslipidémie mettent l’accent sur la nécessité de cibler précocement les patients les plus à risque pour l’initiation rapide d’une plurithérapie avec des objectifs stricts.
Le non-contrôle tensionnel chez les hypertendus traités touche en France un hypertendu sur deux
Les données chiffrées concernant le nombre d’hypertendus en situation d’HTA résistante, c’est-à-dire qui ne sont pas contrôlés lorsque les moyens thérapeutiques usuels sont utilisés, ne sont pas bien connues, en particulier des autorités sanitaires en France. Cette situation est la conséquence de la pauvreté des données épidémiologiques concernant la population des sujets traités pour une hypertension artérielle en France, mais aussi de la difficulté de définir la situation de “l’HTA résistante”.
Malgré de considérables progrès dans la prise en charge de l’HTA, près de 50 % des sujets hypertendus ne sont pas contrôlés. Les facteurs comportementaux liés au patient (inobservance thérapeutique) et au médecin (inertie clinique) jouent un rôle essentiel dans ce phénomène.
L’observance thérapeutique se définit comme la bonne concordance entre les prescriptions du médecin et le comportement du patient. Sa fréquence est évaluée entre 63 et 91 % au cours de l’HTA.
L’inertie clinique correspond à l’absence d’intensification du traitement anti-hypertenseur par le médecin malgré l’absence de contrôle tensionnel. Elle concernerait plus de 80 % des consultations.
Il est probable que ces deux comportements ne soient pas indépendants mais influencés par la relation médecin/malade. Les principaux déterminants de l’inobservance et de l’inertie sont détaillés ici, et quelques moyens de lutte sont proposés. En raison de leurs conséquences sévères sur la morbi-mortalité des sujets hypertendus, leur recherche par le médecin doit devenir systématique lors de chaque consultation.
Définition
– TA > 200/130 mmHg
– Rétinopathie hypertensive stade III ou IV
– Une ou plusieurs autres atteintes viscérales
HTA gravidique, prééclampsie et éclampsie
L’hypertension artérielle (HTA) gravidique se définit par une pression artérielle systolique (PAS) ≥ 140 mm Hg et/ou diastolique (PAD) ≥ 90 mm Hg à partir de 20 semaines d’aménorrhée. Sa fréquence au cours des grossesses est estimée entre 6 et 15 % selon les études [1-2].
L’œdème maculaire diabétique reste la principale cause de malvoyance des patients diabétiques. Néanmoins, des perspectives nouvelles s’ouvrent, qui devraient améliorer son pronostic.
L’avènement récent des molécules en injection intravitréenne a représenté un réel tournant dans la prise en charge de l’œdème maculaire diabétique (OMD). Si la prise en charge des facteurs systémiques (équilibre de la pression artérielle, de la glycémie et du bilan lipidique) reste fondamentale dans l’élaboration d’un schéma thérapeutique de l’OMD, l’administration d’un anti-VEGF comme le ranibizumab (Lucentis) permet souvent d’apporter un réel bénéfice fonctionnel au patient, au prix cependant d’injections itératives.
