Imagerie

Echographie
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Diagnostic positif
1. Contexte clinique
Devant un tableau d’insuffisance cardiaque (IC) inexpliquée souvent globale avec hépatomégalie, voire hépatalgie (en l’absence de valvulopathie sévère, de coronaropathie significative, de cardiomyopathie dilatée…), le clinicien/échocardiographiste devra évoquer le diagnostic de cardiomyopathie restrictive (CMR), d’autant plus facilement qu’à l’échocardiographie la fonction ventriculaire est peu ou pas perturbée et qu’à l’inverse, les oreillettes sont dilatées, témoignant d’une élévation chronique des pressions du massif auriculaire.

Imagerie
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En raison de leur variété et de leurs éléments non biologiques, les prothèses valvulaires cardiaques présentent des difficultés diagnostiques spécifiques.
Le développement de l’imagerie 3D en ultrasons et en rayons X nous offre une plus grande liberté d’analyse morphologique et permet des représentations volumiques. Plus intuitives, celles-ci pourraient aider à appréhender des situations complexes s’écartant de nos repères anatomiques habituels à visée diagnostique, mais aussi de guidage perprocédure pour l’ETO 3D.
Certains pièges spécifiques à l’imagerie 3D doivent être connus. Evolutions du couple ETT-Radiocinéma, l’ETO 3D et le scanner cardiaque restent complémentaires plus que concurrents.

Echographie
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Une discordance entre les valeurs du gradient moyen et de la surface valvulaire aortique est observée chez 25 % à 30 % des patients ayant une sténose valvulaire aortique. Cette situation doit conduire à rechercher avant tout une erreur de mesure dont les plus fréquentes sont :
– une sous-estimation du diamètre de l’anneau aortique qui peut être évitée en recherchant la valeur la plus grande en incidence parasternale longitudinale et en la comparant avec la valeur théorique pour la surface corporelle du patient,
– une sous-estimation de la vitesse aortique qui doit être évitée en utilisant toutes les incidences possibles et particulièrement la voie parasternale droite,
– une erreur sur la vitesse sous-aortique qui peut être sous-estimée (défaut d’alignement sur le flux, volume de mesure trop éloigné de la valve aortique), ou surestimée.
En cas de discordance, il est également souhaitable de comparer le volume d’éjection systolique calculé en Doppler avec celui obtenu par la méthode des volumes.

Echocardiographie
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Diagnostic positif

1. Contexte clinique

Le diagnostic de péricardite constrictive (PC) doit être évoqué devant un tableau d’insuffisance cardiaque, le plus souvent à prédominance droite, qui ne fait pas sa preuve. Il s’agit en règle d’un diagnostic d’élimination auquel il faut penser d’autant plus facilement que la radiographie thoracique montre un cœur plutôt petit. La présence de calcifications péricardiques facilite le diagnostic. L’anamnèse recherche des antécédents de tuberculose, de radiothérapie médiastinale ou de chirurgie cardiaque, circonstances favorisantes à ne pas négliger.

Echographie
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Un critère seul n’est pas suffisant pour définir l’importance d’une fuite tricuspide.
Il est nécessaire d’intégrer les deux mesures bidimensionnelles (anneau et hauteur de coaptation), le retentissement ventriculaire droit et les cinq critères Doppler.

Imagerie
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Le cardiologue se doit de connaître les complications cardiaques des traitements anticancéreux, au premier rang desquels les chimiothérapies. Les complications graves sont dominées par la cardiotoxicité myocardique. Les anthracyclines peuvent être à l’origine de cardiomyopathies irréversibles ; cette toxicité myocardique est liée à la dose cumulée administrée, avec des facteurs augmentant le risque comme le sexe féminin et l’association avec le trastuzumab.
La vigilance est de règle par une évaluation régulière de la fraction d’éjection par échographie. L’utilisation des biomarqueurs est également très utile, permettant d’introduire des IEC en cas d’augmentation et/ou une baisse de la fraction d’éjection. Les autres complications : ischémie, HTA, complications thrombo-emboliques sont loin d’être rares et justifient un traitement spécifique. Le dialogue entre spécialistes est ici au premier plan.
La fraction d’éjection en échographie reste le moyen le plus accessible d’évaluation de la fonction globale mais sa baisse est souvent tardive et son manque de reproductibilité pose problème quant au diagnostic précoce de la cardiotoxicité. Le strain global est un outil prometteur de diagnostic précoce. L’interruption ou la diminution d’un traitement doit être prise en toute connaissance des risques encourus, soit cardiaque en cas de cardiotoxicité, soit carcinologique.

Cardiologie interventionnelle
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Nous présentons dans ce film, réalisé par les Pr JN Dacher et H. Eltchaninoff des services de Radiologie et de Cardiologie de hôpital Charles Nicolle à Rouen, deux examens scanners chez des patients avant et après implantation d’une valve aortique percutanée.
Il s’agit d’une patiente de 84 ans atteinte d’un RAo très symptomatique.

Imagerie
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L’année 2010 a été marquée par la publication de deux consensus d’experts tentant de définir les indications appropriées de l’IRM et du scanner cardiaques. Nous en donnerons dans les lignes qui suivent une synthèse.
Les critères diagnostiques de la dysplasie ventriculaire droite arythmogène ont été revisités en 2010 à la lumière des progrès réalisés, notamment en imagerie.
Deux autres domaines ont connu des avancées intéressantes : la comparaison des données de l’IRM de stress avec la FFR et l’établissement du pronostic au cours de la cardiomyopathie hypertrophique grâce à l’IRM.
Les avancées sur le scanner concernent l’imagerie avant et après implantation de prothèse aortique par voie percutanée ou transapicale, et la confirmation de la mise en évidence de la valeur pronostique du scanner.

Echographie
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L’année 2010 a été marquée par la réactualisation de nombreuses recommandations en échographie : échographie transœsophagienne, évaluation des insuffisances valvulaires, évaluation du cœur droit, pathologies de l’aorte, endocardite infectieuse.
D’autres publications ont concerné les bicuspidies aortiques, l’OG, l’insuffisance mitrale et l’HTAP, et l’échographie de stress.

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