Insuffisance cardiaque

Hypertension artérielle
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Le développement des guidelines est une composante importante dans l’amélioration de la qualité des soins. Si le clinicien avait à disposition un résumé sur les recommandations, le nombre d’avis cardiologique et d’examens préopératoires inutiles diminuerait. Une étroite collaboration entre le chirurgien, l’anesthésiste et le cardiologue est indispensable.
En pratique, si, lors de la consultation d’anesthésie, le patient sait qu’il a une cardiopathie coronarienne ou valvulaire, l’anesthésiste devra s’assurer qu’une consultation cardiologique récente a eu lieu et la consulter ; si un souffle ou une symptomatologie cardiaque est reconnue, un complément d’investigation s’impose et les examens ont un intérêt si leurs résultats influencent la prise en charge. Il faut être sélectif sur leur choix.
Une prescription rationnelle en collaboration avec le cardiologue permet d’éviter les tests inutiles, coûteux et potentiellement dangereux.

Hypertension artérielle
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La principale complication cardiaque lors d’une intervention chirurgicale non cardiaque est la survenue d’un infarctus du myocarde dans environ 1 % des cas en moyenne, cette fréquence dépendant des facteurs de risque du patient et du type d’intervention.
Les stratégies de réduction du risque s’appliquent surtout aux patients présentant des facteurs de risque de complications cardiovasculaires et devant avoir une chirurgie à risque élevé (principalement la chirurgie vasculaire) ou intermédiaire.
Les recommandations actuelles privilégient les stratégies de prévention médicamenteuse, impliquant en particulier les bêtabloquants et les statines. En revanche, les indications de revascularisation myocardique prophylactique avant une chirurgie non cardiaque sont restreintes car les études randomisées n’ont pas montré son efficacité.

Insuffisance cardiaque
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Les indications d’épreuve d’effort (EE) sont nombreuses et dépassent souvent le cadre strictement cardiologique. En effet, l’intérêt en physiologie, pneumologie, pathologies métaboliques et sport est bien connu.
En cardiologie, en dehors de la valeur diagnostique classique des anomalies de la repolarisation à l’effort, les renseignements donnés par l’épreuve d’effort ne cessent d’être étudiés et expliquent le regain d’importance de cette évaluation.

Autres
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L’hypertension pulmonaire (HTP) est rare, mais doit être évoquée chez tout patient présentant une dyspnée, des syncopes ou des douleurs thoraciques inexpliquées. Si l’échographie cardiaque en permet le dépistage, seul le cathétérisme cardiaque droit permet d’établir de façon formelle le diagnostic d’hypertension pulmonaire précapillaire (PAPm ≥ 25 mmHg, Pcap < 15 mmHg). Une démarche diagnostique rigoureuse est nécessaire pour distinguer des hypertensions pulmonaires de physiopathologie et de prise en charge différentes.

Autres
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La classification actuelle des hypertensions artérielles pulmonaires (HTAP) correspondant au groupe 1 des hypertensions pulmonaires a introduit, lors du dernier symposium mondial sur l’hypertension pulmonaire de février 2008, la notion nouvelle d’HTAP héritable ; la schistosomiase et les anémies hémolytiques chroniques ; la proposition d’une classification clinique des cardiopathies congénitales et l’individualisation d’un groupe spécifique pour la maladie veino-occlusive et l’hémangiomatose capillaire pulmonaire.
Les éléments du pronostic, essentiels pour guider la stratégie thérapeutique, ont été précisés.
Enfin, la définition hémodynamique de l’HTAP a été simplifiée.

Autres
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Les hypertensions pulmonaires secondaires constituent un groupe hétérogène d’affections qui correspondent aux groupes 2 à 5 de la classification internationale de Dana Point : hypertensions pulmonaires associées aux cardiopathies gauches, aux maladies respiratoires chroniques et à la maladie post-embolique [1]…
Elles concernent un plus grand nombre de patients que l’hypertension artérielle pulmonaire, mais ne bénéficient pas actuellement de prise en charge spécifique autre que celle des affections sous-jacentes.

Autres
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L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une maladie rare dont le pronostic sombre a longtemps été considéré comme inéluctable. Cependant, la compréhension des mécanismes physiopathologiques de l’HTAP a conduit, au cours des dix dernières années, à la mise au point de nouvelles cibles thérapeutiques.
La multiplicité des molécules disponibles a permis d’améliorer les symptômes et sans doute d’allonger l’espérance de vie des patients. Il n’en demeure pas moins que l’HTAP reste une maladie incurable.
L’objectif majeur pour les prochaines années est de passer d’une maladie invalidante et mortelle à une maladie chronique sans handicap majeur. Un des enjeux futurs dans la prise en charge des patients est de déterminer des objectifs thérapeutiques précis permettant d’optimiser la stratégie thérapeutique et l’utilisation des molécules disponibles.

Comptes rendus : American Heart Association 2010
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L’étude EMPHASIS (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure) a eu pour objectif d’évaluer contre placebo l’effet de l’éplérénone sur le pronostic de patients ayant une insuffisance cardiaque peu symptomatique. L’essai a dû être arrêté avant son terme du fait d’un bénéfice clinique significatif sous éplérénone au terme de la seconde analyse intermédiaire. L’étude EMPHASIS HF, en démontrant que le bénéfice de l’éplérénone, en termes de diminution de la mortalité totale, est aussi réel chez les insuffisants cardiaques en stade II de la NYHA, étend le bénéfice de ce groupe pharmacologique aux patients moins sévèrement atteints que ceux de l’étude RALES.

Comptes rendus : Société Européenne de Cardiologie 2010
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L’objectif de l’étude SHIFT était d’évaluer l’effet d’une molécule, l’ivabradine, agissant exclusivement par une diminution de la fréquence cardiaque, sur le pronostic de patients ayant une insuffisance cardiaque symptomatique et un rythme sinusal avec une fréquence cardiaque au moins égale à 70 battements par minute. L’étude SHIFT a montré qu’un traitement par ivabradine en sus du traitement usuel de l’insuffisance cardiaque systolique chronique stable symptomatique, en rythme sinusal avec une fréquence cardiaque au moins égale à 70 bpm, permet de diminuer significativement l’incidence des décès cardiovasculaires et des hospitalisations pour aggravation de l’insuffisance cardiaque.

Comptes rendus : Société Européenne de Cardiologie 2010
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Même si elle soulève des interrogations légitimes, l’étude SHIFT est le premier essai thérapeutique qui, depuis plusieurs années, démontre qu’il est encore possible d’améliorer le pronostic de l’insuffisance cardiaque par un traitement pharmacologique. Ce traitement, l’ivabradine, doit donc faire partie de l’arsenal thérapeutique de l’insuffisance cardiaque.

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