Réalités Cardiologiques

L’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée est de plus en plus fréquente avec une mortalité et surtout une morbidité qui restent élevées. Afin d’appréhender au mieux le diagnostic, il convient d’envisager une stratégie par étapes à l’aide d’examens simples.
Devant des signes cliniques, c’est le dosage des peptides natriurétiques qui va aider au diagnostic d’insuffisance cardiaque. La mesure de fraction d’éjection ventriculaire gauche permet d’éliminer une dysfonction systolique. Après recherche d’éventuelles co-morbidités, l’analyse de la fonction diastolique par échocardiographie s’impose en commençant par la mise en évidence d’une masse ventriculaire gauche augmentée ou d’une dilatation de l’oreillette gauche qui, si elles existent, simplifie l’approche diagnostique.

L’insuffisance cardiaque est définie comme l’incapacité du muscle cardiaque à assurer un débit suffisant adapté aux besoins de l’organisme. Le débit cardiaque étant le produit du volume sanguin éjecté par la fréquence cardiaque, on mesure à quel point la fréquence cardiaque peut prendre une part importante dans la symptomatologie. L’augmentation du débit cardiaque pendant l’effort est ainsi un déterminant majeur de la tolérance à l’effort.

L’oedème pulmonaire cardiogénique est une cause très fréquente de détresse respiratoire aiguë. Sa prise en charge usuelle repose essentiellement sur l’oxygénation et la diminution des pressions de remplissage ventriculaire par le biais des dérivés nitrés et des diurétiques. Les objectifs généraux de la ventilation non invasive au cours de l’oedème pulmonaire cardiogénique sont d’améliorer rapidement les symptômes de détresse respiratoire aiguë (dyspnée et tachypnée) et de limiter la nécessité de recours à une assistance ventilatoire invasive. La ventilation spontanée en pression positive continue, ou CPAP, est certainement le mode ventilatoire le plus utilisé au quotidien dans cette indication. La recommandation qui pourrait être formulée aujourd’hui serait de toujours vérifier qu’un traitement médical optimal est administré au patient lorsqu’une ventilation non invasive est initiée, puis de mettre en route celle-ci de façon précoce en cas de signes de détresse respiratoire persistants.

L’augmentation de la prévalence de l’insuffisance cardiaque et l’amélioration de la prise en charge précoce de la maladie ischémique ou de l’HTA ont conduit à une augmentation du nombre des patients en insuffisance cardiaque avancée. En plus du traitement conventionnel, le recours à des thérapeutiques d’exception comme la transplantation cardiaque ou l’assistance mécanique doit être envisagé et justifie d’adresser ces patients à des centres spécialisés. La reconnaissance de la sévérité du pronostic vital et de l’altération majeure de la qualité de vie doit, chez certains malades, remettre en question les objectifs thérapeutiques. Dans le cadre d’une démarche d’accompagnement et d’amélioration de la qualité de vie, les inotropes positifs peuvent être utilisés en cures intermittentes ou en perfusions continues ambulatoires. L’emploi de ces traitements à visée symptomatique, au prix d’une augmentation du risque vital, doit idéalement être décidé en concertation avec le patient et son entourage.