Réalités Cardiologiques

Le traitement hormonal de la ménopause (THM) était très largement utilisé jusqu’à la publication en 2002 de l’étude WHI tant il était paré de toutes les vertus. Cet engouement était basé sur des observations de “bon sens”, des raisonnements de type syllogisme, parfois paralogisme et même sophisme. Cette étude tsunami a, à tort, totalement décrédibilisé ce traitement ; elle avait certes une bonne méthodologie mais d’énormes fautes d’interprétation des résultats ont été comises. Les avocats du THM ont dû revoir leur copie, ce qui les a fait indiscutablement progresser tant le confort de la chose admise avait émoussé leur vigilance. Depuis le THM a, au moins au plan des connaissances, beaucoup progressé en sécurité avec remise en cause de l’innocuité des progestatifs, introduction des notions d’âge, de prévention primaire ou secondaire, de terrain à risque, etc. Malheureusement ces progrès n’ont pas ramené la confiance et le balancier n’est pas revenu à sa juste place au détriment de la santé des femmes.

La WHI n’est pas transposable chez nous pour au moins trois raisons : âge moyen trop tardif à l’initiation du traitement (63 ans), rôle délétère de la MPA, facteurs de risque déjà présents pour bon nombre de patientes.
L’examen par tranche d’âge a montré, pour les patientes les plus jeunes et avec les estrogènes seuls, une protection cardio-vasculaire (CV) à la limite de la significativité.
Ce résultat a conduit à la notion de “fenêtre d’intervention” : le traitement hormonal doit être introduit dans les 10 premières années suivant le début de la ménopause pour espérer une protection. Un bénéfice CV peut être attendu même en présence de facteurs de risque (réduction très significative des calcifications artérielles coronaires dans la tranche d’âge la plus jeune quels que soient les facteurs de risque). Il n’a pas été montré d’épuisement d’effets du THM avec le temps, mais l’étude la plus longue dont nous disposons ne dépasse pas 16 ans. La découverte d’une lésion athéromateuse carotidi-enne chez une femme traitée dès le début de la ménopause, pose problème.
Une imprégnation estrogénique au long cours, pourrait être un facteur de stabilité de plaque qui pourrait être perdue lors d’un arrêt intempestif du THM.
Les femmes symptomatiques ayant un syndrome métabolique vrai, doivent bénéficier, si un traitement est décidé, d’un estradiol transdermique. La voie cutanée diminue l’insulino-résistance et s’accompagne d’un rapport leptine/adiponectine plus favorable comparativement à la voie orale. La voie transdermique ne s’accompagne pas d’un surcroît de risque de thrombose au contraire de la voie orale. Il en est de même pour les accidents vasculaires cérébraux où la grande étude an-glaise de Renoux concernant 15 710 femmes avec AVC, n’a pas trouvé de surcroît de risque avec la voie transdermique aux posologies faibles ou modérées, contrairement à la voie orale.

La Women’s Health Initiative Randomized controlled trial (WHI) a vraiment marqué la gynécologie et, dix ans après la parution de l’article dans le JAMA, cette publication continue de modifier la prise en charge de la ménopause en 2013. La WHI, financée par le NIH (National Institutes of Health), a inclus quatre études prospectives randomisées, mais celle con-cernant le traitement hormonal de la ménopause (THM) a été la plus médiatisée. Rappelons que cette publication concernait une étude prospective randomisée multicentrique incluant, entre 1993 et 1998, 16 608 femmes ménopausées non hystérec-tomisées âgées de 50 à 79 ans. La moitié des effectifs (8 506 patientes) ont reçu un traitement hormonal associant 0,625 mg d’estrogènes équins et 2,5 mg d’acétate de médroxyprogestérone (MPA) et la moitié (8 102 patientes) ont reçu un placebo, dans 40 centres de soins aux États-Unis.

Principal levier d’amélioration complémentaire du pronostic cardiovasculaire, les mesures diététiques ont un impact variable selon l’âge, le métabolisme, l’apport alimentaire et le terrain génétique de chaque patient, rendant difficile et aléatoire la mise en évidence d’une efficacité en termes de morbi-mortalité cardiovasculaire.
Les vitamines du groupe B, par leur impact sur le métabolisme de l’homocystéine, et les acides gras polyinsaturés riches en oméga-3, par leur efficacité potentielle antiagrégante, antiarythmique ainsi que par leur action sur les paramètres lipidiques, sont parmi les facteurs nutritionnels les plus susceptibles d’agir en tant que protecteurs neuro- et cardiovasculaires.
Les études d’intervention menées en prévention secondaire n’ont cependant pas mis en évidence le bénéfice escompté, en sus du traitement médicamenteux optimal.

“Never make forecasts, especially about the future.” – Samuel Goldwyn

De nombreux travaux ont démontré le lien entre les concentrations plasmatiques de CRP (C-reactive protein) et le risque cardiovasculaire. Néanmoins, en l’état actuel des choses, le dosage de la CRP n’améliore – au mieux – qu’à la marge la stratification du risque vasculaire en prévention primaire. L’effet des statines semble indépendant des taux plasmatiques de CRP.
Enfin, le suivi de patients porteurs de polymorphismes de gènes associés à des concentrations plasmatiques plus importantes de CRP ou de souris transgéniques, surexprimant la CRP humaine, ne plaide pas pour un rôle pro-athérothrombotique direct de la CRP.
Aussi, pour l’ESC (European Society of Cardiology), l’utilisation de la CRP pour stratifier le risque cardiovasculaire est-elle jugée prématurée, notamment en prévention primaire. Néanmoins, dans les suites d’une angioplastie coronaire, l’association d’un état inflammatoire et d’une inhibition insuffisante des fonctions plaquettaires par les thiénopyridines constitue une situation à risque thrombotique extrêmement élevé.