Insuffisance coronaire

Cardiologie interventionnelle
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Au cours des dix dernières années, le traitement de la maladie coronaire a bénéficié de progrès significatifs dans tous les domaines : nouveaux médicaments, stents actifs, pontage tout artériel. La place respective de ces traitements fait l’objet d’une controverse dans la presse médicale internationale [1-3] qui s’étend aux médias grand public, contestant les résultats monolithiques des stents actifs sur fond de conflit d’intérêts et de biais méthodologiques. Nous nous proposons dans cet article de faire le point sur ce débat animé.

Cardiologie interventionnelle
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La revascularisation des coronariens pluritronculaires est largement diffusée grâce à des techniques chirurgicales et interventionnelles de plus en plus performantes. Au cours des dernières décennies, le champ d’action de l’angioplastie (ATC), dans sa pratique quotidienne, a probablement progressé plus vite que celui de la chirurgie de pontage aortocoronaire (PAC). Les limites angiographiques de l’angioplastie (pontage, tronc commun, multitronculaire) ont été franchies grâce à l’amélioration des outils à notre disposition et donc à la simplicité et au caractère moins invalidant de ces actes pour les patients. Les techniques de revascularisation chirurgicales se sont aussi améliorées avec le développement de techniques moins invasives, les pontages à coeur battant, et plus sûre, à long terme avec l’utilisation des greffons artériels, surtout mammaires.

Insuffisance coronaire
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Malgré son caractère volontiers schématique, caricatural, voire provocateur, un essai comparatif des différentes modalités des tests d’effort nous a paru utile à plusieurs points de vue :
– les cinq méthodes utilisables arrivent quasiment à maturité, avec une large avance pour l’épreuve d’effort standard et encore quelques zones d’ombre pour l’échographie d’effort, notamment en matière de valvulopathies,
– les tutelles et/ou responsables administratifs incitent de plus en plus le cardiologue clinicien à privilégier le meilleur rapport “coût-efficacité” dans le choix des différentes méthodes d’explorations, dans une démarche diagnostique de “bon père de famille”, évitant notamment les doublons et les examens non consensuels,
– la tendance générale à la rapidité du diagnostic et de la sanction thérapeutique, y compris chirurgicale, ne permet pas toujours de présenter au patient un arbre décisionnel du type binaire : symptomatique ou non, si oui tel examen, sinon tel autre, etc. L’exemple caricatural est celui de l’insuffisance coronaire qui peut comporter de nombreuses étapes après la douleur thoracique initiale : consultation du généraliste, puis du cardiologue, ECG de repos, puis éventuellement d’effort, parfois suivi d’une scintigraphie, voire d’une coronarographie si le doute persiste…

Cardiologie interventionnelle
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Les patients présentant un syndrome coronarien aigu (SCA) forment une population hétérogène, face aux risques de décès ou de récurrence d’événements coronariens, aussi bien à court qu’à moyen et long terme. Le score idéal pour la stratification d’un patient à l’admission présentant un syndrome coronarien aigu doit représenter un équilibre entre performance et facilité d’utilisation. Son calcul objectif et immédiat en fait un élément intéressant de la décision de stratégie de prise en charge. La représentation graphique du profil de risque d’une population, obtenue à partir de ces scores, autorise l’analyse du niveau de risque d’une population. Elle permet ainsi de comparer les populations des registres entre eux et également de juger de la représentativité des patients sélectionnés dans les essais cliniques par rapport aux cohortes prises en charge dans le monde réel.

Cardiologie interventionnelle
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Au stade aigu de l’infarctus du myocarde, la fibrinolyse est un traitement efficace, facilement applicable à l’ensemble des patients, dont le rapport risque (hémorragique)/bénéfice est toujours favorable si l’on respecte scrupuleusement les indications et les contre-indications. Afin de gagner du temps, facteur déterminant de l’efficacité, un transfert de compétences s’est opéré au cours des vingt dernières années depuis les cardiologues vers les urgentistes qui ont montré leur savoir-faire, d’abord pour confirmer le diagnostic et ensuite pour administrer ce traitement avant l’admission dans le service de cardiologie. C’est dans ce contexte de stratégie préhospitalière, au sein d’un réseau de soins entre urgentistes et cardiologues, qu’il faut envisager la fibrinolyse en France, en 2006. Il ne s’agit pas d’une “exception française”, car cette stratégie est également appliquée dans d’autres pays européens.

Insuffisance coronaire
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La prise en charge des syndromes coronariens aigus étant de plus en plus précoce et efficace, la question d’une sortie précoce se pose donc de plus en plus fréquemment, surtout pour les infarctus du myocarde (pour les “angors instables”, les sorties sont presque toujours précoces). Une sortie précoce ne peut concerner que les infarctus non compliqués, ne présentant pas de facteurs de risque (comme par exemple un âge > 70 ans, une FEVG < 45 %, un échec d’angioplastie de l’artère responsable de l’infarctus…). Chez ces patients, les études ont montré que passé J3, le risque d’événement majeur motivant le maintien à l’hôpital était très faible, et que chaque journée supplémentaire correspondait à un surcoût important, sans bénéfice clinique évident. Certaines équipes vérifient, avant toute sortie précoce, l’absence d’ischémie résiduelle par un test d’effort ou une échographie de stress. Une sortie précoce est donc possible, entre le 3e et le 6e jour pour un infarctus non compliqué, mais à condition de ne pas faire l’économie d’une prise en charge énergique des facteurs de risque et d’une prise de conscience par le patient de sa pathologie. Idéalement, une réadaptation ambulatoire doit permettre de consolider la prise en charge initiale, surtout si celle-ci est volontairement courte.

Insuffisance cardiaque
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La transplantation cellulaire apparaît aujourd’hui comme une thérapeutique prometteuse dans certaines formes graves d’insuffisance cardiaque réfractaire. A ce jour, seules les cellules somatiques adultes, musculaires squelettiques et médullaires, ont fait l’objet d’essais cliniques. La procédure a été effectuée pour la première fois chez l’Homme dans une étude française de phase I utilisant des myoblastes autologues injectés directement en intramyocardique lors d’une thoracotomie pour pontages, démontrant la faisabilité de la méthode, mais soulignant la possibilité de troubles du rythme ventriculaire induits. En ce qui concerne les cellules souches médullaires, les études cliniques préliminaires ont suggéré que l’injection par voie intracoronaire au décours immédiat d’un infarctus du myocarde améliorerait la fonction ventriculaire gauche globale et segmentaire. Les études randomisées récentes versus placebo donnent des résultats discordants, certaines aboutissant cependant à un résultat favorable, bien que modéré, sur la fonction ventriculaire gauche. Quels que soient les résultats des études à venir, il est réaliste d’admettre que ces cellules ne permettront pas une véritable régénération du myocarde infarci en raison de la plasticité limitée des cellules adultes. Cet objectif paraît en revanche pouvoir être atteint avec les cellules souches embryonnaires dont la pluripotentialité laisse espérer qu’elles puissent se différencier in vivo en cardiomyocytes et, dès lors, se coupler à ceux du receveur pour former un véritable syncytium, prérequis pour que le greffon contribue activement à la contraction cardiaque.

Cardiologie interventionnelle
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En association avec l’aspirine, le clopidogrel est indispensable pour encadrer le geste d’angioplastie qui comporte dans près de 100 % des cas la mise en place d’un stent. Une dose de charge de 300 mg est habituellement prescrite, idéalement 4 à 6 heures avant la réalisation de l’angioplastie. Afin de diminuer le nombre de patients dits “résistants” (le plus souvent en raison d’une dose insuffisante), il a été montré qu’une dose de charge de 600 mg était plus efficace pour inhiber l’agrégation plaquettaire via l’ADP, sans augmenter le risque hémorragique. Au cours de l’angioplastie élective, cette dose charge de 600 mg donnée au moins 2 heures avant l’angioplastie dispense de l’utilisation des anti-GP IIb/IIIa comme l’abciximab (études ISAR-REACT et ISAR-SWEET). Cette règle ne peut pas s’appliquer aux syndromes coronaires aigus, ni aux lésions d’allure thrombotique, ni aux angioplasties des pontages saphènes dégénérés. L’utilisation de plus fortes doses de charge (900 mg) doit encore être validée dans des études ultérieures. La dose d’entretien du clopidogrel reste de 75 mg/j, maintenue au moins 1 mois après un stent nu, de 3 à 6 mois après un stent actif et au moins 9 mois après un syndrome coronaire aigu.

Hypertension artérielle
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Le diagnostic d’ischémie myocardique repose classiquement sur l’analyse du segment ST à l’effort, avec en moyenne une sensibilité de 67 % et une spécificité de 72 %. Hypertrophie ventriculaire gauche et sous-décalage de ST au repos sont des causes de faux-positifs, ce qui diminue la spécificité du test. L’HTA isolée (sans HVG ni sous-décalage au repos) ne diminue pas la spécificité de l’épreuve d’effort. La performance diagnostique et pronostique du test d’effort est améliorée par l’étude d’autres paramètres (capacité fonctionnelle, étude de la fréquence cardiaque et du profil tensionnel notamment) et le calcul des scores.

Insuffisance coronaire
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Le compte rendu d’un examen de mesure de la VO2 max au cours d’une épreuve cardiorespiratoire (ECR) paraît parfois obscur aux non initiés. Ce lexique, volontairement concis, devrait les aider à mieux tirer parti des informations fournies par l’opérateur. Toutes les valeurs chiffrées mentionnées ici ne peuvent être facilement mémorisées, mais elles ont le mérite d’autoriser des vérifications de la cohérence des mesures, entre elles et avec le tableau clinique. Le meilleur “rendement” diagnostique de l’examen est sans doute obtenu lorsque deux praticiens, l’un cardiologue et l’autre pneumologue, lorsque c’est matériellement possible, l’effectuent (et l’interprètent) conjointement.

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