Insuffisance coronaire

Insuffisance coronaire
0

L’un de nos lointains ancêtres un jour s’est redressé. Il a dû y trouver un intérêt majeur et autre qu’“anecdotique”, car les bouleversements physiologiques qu’implique cette nouvelle posture sont considérables. Il paraît d’ailleurs inimaginable qu’ils aient pu se produire sur une ou deux générations, mais plutôt par tâtonnement sous la pression d’une sélection de type darwinien pour aboutir progressivement à ce que la position érigée devienne la règle.

Cardiologie interventionnelle
0

La mesure de la réserve coronaire (FFR : Fractional Flow Reserve) s’est imposée depuis quelques années comme un outil essentiel et indispensable dans l’arsenal diagnostique du cardiologue interventionnel. En effet, son utilisation a été validée dans de larges études cliniques, conduisant à l’intégration récente de cette technique dans les recommandations européennes.
Toutefois, si son utilisation est actuellement en pleine expansion, il ne faudrait pas céder à un principe de “mode” et considérer que la FFR peut aujourd’hui remplacer les tests non invasifs, ou se substituer au bon sens clinique. Par ailleurs, son utilisation reste à ce jour limitée pour des questions de remboursement, en cours de discussion avec nos tutelles.
Enfin, comme toute nouvelle technique, elle nécessite une formation spécifique car seule une réalisation rigoureuse de la FFR permet d’obtenir des résultats fiables, d’en tirer des stratégies thérapeutiques optimisées et in fine d’améliorer le pronostic des patients.

Cardiologie interventionnelle
5

Les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie concernant les infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (IDM-ST+) ont été présentées durant le récent congrès de l’ESC (European Society of Cardiology). (ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J, 2012 ; 33 : 2 569-2 619). En voici un résumé des points principaux.

Imagerie
0

La visualisation des artères coronaires est une indication clinique qui a fait l’objet de très nombreuses validations au cours des 10 dernières années du fait de l’amélioration permanente des caractéristiques techniques de l’appareillage. Nous ne disposons pas encore de “recommandations” émanant des sociétés scientifiques nationales ou internationales, mais l’expérience des différentes équipes et les résultats des études publiées permettent de dégager quelques indications consensuelles.
Le recours au scanner ne semble pas justifié dans les populations à faible risque de maladie coronaire, a fortiori chez les patients asymptomatiques. De même, chez les patients pour lesquels la probabilité de coronaropathie apparaît élevée, il est préférable d’avoir recours d’emblée à la coronarographie, éventuellement précédée d’un test fonctionnel de détection de l’ischémie myocardique. C’est donc chez les patients symptomatiques à risque intermédiaire que le scanner semble le plus contributif, en particulier lorsque les tests d’ischémie sont impossibles à réaliser ou d’interprétation difficile ou litigieuse.

Insuffisance coronaire
0

Registres et études randomisées
Pas de nouvelle étude randomisée dans l’angor stable depuis les importants résultats de l’étude SYNTAX, mais la publication des résultats à moyen terme d’études “anciennes” ou de re-gistres importants. Ainsi, lors du dernier -congrès européen de Paris, une communication de H. Shiomi, issue de l’étude Credo-Kyoto, souligne une fois de plus le hiatus entre les études randomisées sélectionnant un certain type de patients parfois restreint par rapport à ceux traités dans la vraie vie, que reflètent mieux les registres. En combinant le critère primaire composite majeur des décès, infarctus et AVC, la chirurgie fait mieux que l’angioplastie (HR : 1,47 ; IC 95 % : 1,13-1,92 ; p = 0,04) à 3 ans chez les patients tritronculaires, y compris dans les sous-groupes avec un score Syntax peu élevé (utilisé ici également rétrospectivement). Dans cette population de 2 981 tritronculaires, 1 825 patients ont été traités par angioplastie et 1 156 par pontage dans les années 2005-2007. Cette population est pourtant plus âgée que dans l’étude SYNTAX (70 vs 65 ans).

Cardiologie interventionnelle
0

L’année 2011 a vu le renouvellement et la mise à jour de plusieurs recommandations dans des secteurs importants de notre discipline, en particulier la prise en charge des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST, mais également a vu apparaître des recommandations dans des secteurs peut-être moins visibles mais également importants et délicats comme la prise en charge des cardiopathies pendant la grossesse ou le traitement de artériopathies périphériques.

Cardiologie interventionnelle
0

L’étude SYNTAX et les recommandations européennes récentes ont marqué ces dernières années la prise en charge des patients angineux stables. Contrastant avec une évolutivité majeure des recommandations de prise en charge dans les syndromes coronariens aigus, concernant notamment l’environnement pharmacologique antithrombotique, la prise en charge des patients coronariens stables objective surtout un fossé grandissant entre les réalités pratiques de la vraie vie et les recommandations savantes : revascularisation endoluminale croissante, y compris dans les atteintes les plus sévères, manque de stratification du risque spontané à l’aide des outils non invasifs, traitement médical optimisé non performant.

Cardiologie interventionnelle
0

Oui, il existe une place pour la revascularisation en complément d’un traitement médical optimal : ischémie d’effort avec altération de la qualité de vie, ischémie d’effort étendue, en rapport avec une sténose proximale d’un vaisseau coronaire majeur, tronc commun ou interventriculaire antérieure.
En l’absence de preuve objective d’ischémie, la revascularisation coronaire “prophylactique” n’a pas de place dans la prise en charge d’un coronarien stable, et cela quel que soit l’aspect des lésions à la coronarographie.
En 2012, une discussion médico-chirurgicale et le consentement éclairé du patient sont incontournables pour les coronariens avec lésions multitronculaires à la coronarographie.

Cardiologie interventionnelle
0

La prise en charge des patients présentant un angor stable est un problème clinique mais également économique.
Les nouvelles recommandations européennes et anglaises mettent en première ligne l’optimisation du traitement médical mais, parallèlement, tous les registres récents montrent l’importance d’une évaluation anatomique. Cette dernière permet la confirmation du diagnostic, mais également d’évaluer les stratégies de revascularisation potentielles dont on sait qu’elles améliorent le pronostic en cas d’atteinte tritronculaire ou de sténose du tronc commun.
Cependant, ces dernières années, de nombreux travaux ont mis l’accent sur l’évaluation de l’ischémie myocardique et surtout sur les stratégies ciblées en cas d’atteinte tritronculaire.

Cardiologie interventionnelle
0

L’adhérence thérapeutique est reconnue comme un enjeu majeur de Santé publique. En effet, une mauvaise observance est associée à une augmentation de la morbi-mortalité et des coûts de santé.
Les données de la CPAM montrent qu’à 6 mois seulement après un infarctus du myocarde, 32 % des patients ne prennent plus régulièrement de bêtabloquant, 24 % de statines, 22 % d’IEC/ARA2 et 18,3 % d’antiagrégant plaquettaire ; enfin, un patient sur deux ne prend plus régulièrement cette quadrithérapie.
L’adhérence au traitement constitue donc un défi pour le cardiologue. Pour cela, l’éducation thérapeutique, l’utilisation des associations médicamenteuses et la simplification des ordonnances sont primordiales.

1 2 3 4 5 … 15