Insuffisance coronaire

Insuffisance coronaire
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La mortalité liée à l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST a considérablement diminué durant les 20 dernières années. Cela a été rendu possible grâce à la généralisation des techniques de reperfusion, et en particulier de l’angioplastie primaire. L’optimisation des thérapeutiques pharmacologiques antithrombotiques adjuvantes à l’angioplastie primaire a également joué un rôle considérable en diminuant les événements ischémiques.
Malgré un arsenal thérapeutique déjà important, de nouvelles molécules antithrombiques ont récemment montré un bénéfice en termes de mortalité, cette fois en diminuant les complications hémorragiques ou en diminuant les événements thrombotiques sans surrisque hémorragique par rapport au traitement de référence.

Comptes rendus : European Society of Cardiology 2011
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Dans la population générale, une fréquence cardiaque (FC) de repos élevée est reliée à une augmentation de la mortalité totale et cardiovasculaire (Kannel ; 1987). Cette donnée épidémiologique est encore plus vraie chez le coronarien. Au Canada, une étude portant sur plus de 24 000 patients coronariens stables suivis sur environ 14 ans a montré que la FC de repos élevée est un facteur prédictif de mortalité, indépendamment des autres facteurs de risque cardiovasculaire (Diaz ; 2005). Sur le plan physiopathologique, une FC élevée au repos favorise l’ischémie myocardique par augmentation de la consommation d’oxygène par le myocarde et diminution de la perfusion coronaire par raccourcissement de la diastole. A terme, cela entraîne un remodelage cardiaque, favorisant ainsi l’insuffisance cardiaque.

Cardiologie interventionnelle
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Une mise à jour des recommandations de prise en charge des syndromes coronariens aigus sans sur-décalage du segment ST vient d’être publiée à l’occasion du Congrès de la Société Européenne de Cardiologie qui s’est tenu à Paris à la fin du mois d’août [1].
Il s’agit d’une mise à jour des recommandations sur le même sujet publiées en 2007 [2] incorporant d’assez nombreuses nouveautés, aussi bien en ce qui concerne le diagnostic, la stratification du risque, les approches thérapeutiques et la stratégie générale de prise en charge en particulier avec de nouveaux algorithmes décisionnels.
Pour mémoire, nos collègues américains de l’ACC/AHA ont publié une mise à jour sur le même sujet au printemps 2011. Il est peu de dire que les changements par rapport à la version de 2007 sont difficiles à discerner au sein du document américain, en particulier, les nouveaux inhibiteurs des récepteurs à l’ADP n’y sont même pas mentionnés [3].

Billet du mois
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De quelques lectures

Au premier semestre de 2011, plusieurs communiqués de la Fondation Cœur et Artères faisaient campagne sur le thème des maladies cardiovasculaires chez la femme. Un communiqué du 3 mars 2011 indiquait : “Aujourd’hui, les femmes négligent leur cœur et cela peut leur être fatal : les maladies cardiovasculaires sont la première cause de mortalité féminine devant le cancer ! Pour quelles raisons sont-elles plus touchées que les hommes ?”. Dans un communiqué du 16 mai 2011, la même fondation apportait une réponse “Parce que les femmes ne sont pas conscientes de leurs risques et ne connaissent pas les symptômes de la maladie”.

Insuffisance cardiaque
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Les nouveaux textes réglementaires codifient les critères de qualité devant être présents dans les structures de réadaptation cardiovasculaire et facilitent l’admission des patients dans ces Unités. En effet, malgré les effets bénéfiques en termes de qualité de vie et de morbi-mortalité, cette prise en charge reste sous-utilisée.
Tout programme de réadaptation cardiovasculaire doit être personnalisé, adapté aux caractéristiques cliniques, socio-professionnelles et aux besoins du patient, selon des modalités comprises et adoptées d’un commun accord entre le patient et l’équipe soignante.

Insuffisance cardiaque
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Le développement de nouvelles technologies permet le dosage de quantités infimes de troponine (Tn). Sur le plan clinique, le dosage de la Tn ultrasensible pourrait permettre d’identifier plus aisément les patients présentant un SCA et de les orienter plus précocement vers une filière de cardiologie ou de cardiologie interventionnelle.
Conséquence d’une spécificité réduite, en l’absence de réflexion clinique préalable, le prix à payer pourrait être l’engorgement de ces filières par des patients présentant des dommages myocardiques, non ischémiques, secondaires à d’autres pathologies.
Associées à la présence de nombreux facteurs de risque cardiovasculaires, à l’altération de la fonction rénale ou à l’existence d’un syndrome inflammatoire, ces élévations minimes de la Tn sont à long terme associées à un pronostic cardiovasculaire défavorable.

Cardiologie interventionnelle
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La mise en place de l’angioplastie ambulatoire, actuellement en cours de validation, repose d’une part sur la démonstration maintenant établie de l’absence de complication en post-angioplastie chez des patients sélectionnés, et d’autre part sur la recherche pour chaque patient de l’absence de critères de risque (angiographiques, cliniques et sociaux).
L’angioplastie ambulatoire s’inscrit dans le cadre d’une organisation rigoureuse où interviennent notamment :
– en intra-hospitalier : le médecin cathétériseur, le médecin en charge de l’hospitalisation, des infirmières dédiées, ainsi qu’une structure d’accueil d’urgence éventuelle,
– en extra-hospitalier : le cardiologue référent du patient et un laboratoire de biologie.

Imagerie
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Le cardiologue se doit de connaître les complications cardiaques des traitements anticancéreux, au premier rang desquels les chimiothérapies. Les complications graves sont dominées par la cardiotoxicité myocardique. Les anthracyclines peuvent être à l’origine de cardiomyopathies irréversibles ; cette toxicité myocardique est liée à la dose cumulée administrée, avec des facteurs augmentant le risque comme le sexe féminin et l’association avec le trastuzumab.
La vigilance est de règle par une évaluation régulière de la fraction d’éjection par échographie. L’utilisation des biomarqueurs est également très utile, permettant d’introduire des IEC en cas d’augmentation et/ou une baisse de la fraction d’éjection. Les autres complications : ischémie, HTA, complications thrombo-emboliques sont loin d’être rares et justifient un traitement spécifique. Le dialogue entre spécialistes est ici au premier plan.
La fraction d’éjection en échographie reste le moyen le plus accessible d’évaluation de la fonction globale mais sa baisse est souvent tardive et son manque de reproductibilité pose problème quant au diagnostic précoce de la cardiotoxicité. Le strain global est un outil prometteur de diagnostic précoce. L’interruption ou la diminution d’un traitement doit être prise en toute connaissance des risques encourus, soit cardiaque en cas de cardiotoxicité, soit carcinologique.

Insuffisance coronaire
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L’activité physique fait partie des prescriptions validées dans la maladie coronaire, au même titre que les traitements médicamenteux ou les conseils diététiques.
L’évaluation du contexte clinique, de la motivation face à l’activité physique et des capacités à l’effort, permet de prescrire un programme de reconditionnement individualisé comportant notamment le type d’activité recommandé, la fréquence, l’intensité et la durée des sessions.
Comme pour tout traitement en prévention, l’entraînement doit être poursuivi à vie, les effets bénéfiques disparaissant après 3-4 semaines d’arrêt.

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