Insuffisance coronaire

Cardiologie interventionnelle
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Au cours de l’infarctus aigu du myocarde, le monitorage du segment ST est nécessaire depuis la prise en charge initiale jusqu’à la sortie de l’hôpital. L’analyse des modifications initiales joue un rôle diagnostique primordial et incontournable et contribue déjà à l’évaluation du pronostic à moyen terme. A l’ère de la reperfusion, quelle que soit la technique utilisée, c’est également un marqueur de la recanalisation et des phénomènes de “no-reflow” qui conditionnent également le pronostic et la taille de l’infarctus. Les modifications de la repolarisation au décours immédiat de la reperfusion, quelques heures après ou à la sortie de l’hôpital, ont également un impact pronostique sur le risque de survenue d’événements cardiovasculaires majeurs à moyen terme. Ces règles s’appliquent également au cours des SCA ST- qui sont devenus majoritaires par rapport aux SCA ST+.

Comptes rendus : American Heart Association 2010
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L’étude GRAVITAS est le premier essai à grande échelle cherchant à confirmer l’intérêt potentiel d’un test d’agrégation plaquettaire pour déterminer la dose optimale de clopidogrel chez les patients bénéficiant d’une angioplastie coronaire. Le critère de jugement était la mortalité cardiovasculaire, les infarctus du myocarde et les thromboses de stent à 6 mois. Les résultats de cette étude sont certes négatifs, mais de nombreuses limites sont à prendre en considération. Ces résultats ne suffisent donc pas à remettre en cause le faisceau d’arguments plaidant pour une individualisation du traitement antiagrégant plaquettaire.

Cardiologie interventionnelle
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Deux études et plusieurs mises au point ont confirmé les notions déjà entrevues dans les études disponibles; nous allons en effet bientôt disposer de nombreux nouveaux anticoagulants actifs par voie orale qui devraient modifier et probablement simplifier notre pratique. Lors des sessions scientifiques de la Société Européenne de Cardiologie, les résultats de l’évaluation clinique de deux de ces nouvelles molécules du groupe des anti-Xa, l’apixaban et le rivaroxaban, ont été présentés. Bien que les résultats détaillés de ces études n’aient pas été publiés, nous en rapporterons les principaux éléments.

Insuffisance coronaire
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Les progrès concernant la thrombose coronaire ont été tout simplement spectaculaires au cours des 20 dernières années. Ils ont concerné tous ses aspects, allant de la connaissance fondamentale en passant par les biomatériaux, les biomarqueurs, les traitements pharmacologiques et l’organisation des essais thérapeutiques jusqu’à la prise en charge pratique. C’est très probablement le domaine le plus actif de la recherche en cardiologie de ces deux décennies.

Cardiologie interventionnelle
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Les endoprothèses coronaires, en permettant de prévenir le retour élastique et le remodelage vasculaire, ouvrirent de plus larges perspectives au traitement percutané de la maladie coronarienne. Malgré un traitement pharmacologique initial comportant des anticoagulants, les taux de thrombose de stent étaient élevés (8%). Un progrès majeur fut réalisé avec la découverte de l’efficacité de l’association ticlopidine-aspirine [9] faisant considérablement chuter ce taux (environ 1%), puis la ticlopidine fut remplacé avantageusement par le clopidogrel qui ne nécessitait pas de surveillance hématologique.

Diabète et Métabolisme
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Les données d’évaluation sont concordantes et puissantes pour montrer que plus le LDL-cholestérol est diminué par une statine, meilleur est le pronostic cardiovasculaire.
Plusieurs essais thérapeutiques contrôlés ont validé le bénéfice clinique à court, moyen et long termes d’une posologie de 80 mg/j d’atorvastatine prescrite dès la phase précoce d’un syndrome coronaire aigu ou dans la maladie coronaire stable, et cela par rapport au placebo ou par rapport à une posologie d’une statine plus faible.
La prescription d’une telle statine à une telle posologie au long cours est une stratégie garante d’une amélioration du pronostic clinique dans la maladie coronaire.

Cardiologie interventionnelle
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Trois études, ARMYDA-ACS, NAPLES II et ARMYDA-RECAPTURE, démontrent l’efficacité de l’administration d’atorvastatine 80 mg avant une angioplastie coronaire, avec notamment une réduction significative des infarctus du myocarde postprocédure.
Cet effet bénéfique est précoce et s’explique probablement par les effets pléiotropes de la molécule. Elle s’observe même si les patients étaient sous statines avant le geste d’angioplastie. Ces données plaident pour l’administration systématique d’atorvastatine 80 mg avant toute angioplastie coronaire.

Insuffisance cardiaque
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Les peptides natriurétiques sont devenus des marqueurs biologiques de pratique courante, le clinicien ayant actuellement le choix entre BNP ou NT-proBNP. Il est donc important de connaître les différences essentielles entre ces deux marqueurs pouvant retentir sur la pertinence de leur utilisation [1].

Insuffisance coronaire
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L’association d’un AVK et d’un ou deux antiagrégants plaquettaires est fréquente, environ 40 % des patients prenant un AVK, le plus souvent du fait de la concomitance d’une condition justifiant un traitement AVK et d’une autre condition justifiant un traitement antiagrégant plaquettaire. Mais il y a aussi des recommandations d’association AVK-antiagrégant plaquettaire dans certaines situations, notamment chez les porteurs de prothèse valvulaire mécanique selon les recommandations américaines.
On ajoute parfois aussi un antiagrégant plaquettaire à un traitement AVK lorsqu’il y a eu un événement thrombo-embolique alors que l’INR était adéquat. L’article passe en revue les diverses recommandations.

Cardiologie interventionnelle
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La stratification du risque joue un rôle important dans la prise en charge des patients présentant un SCA, et constitue au quotidien une aide permettant de guider la stratégie thérapeutique. Si l’intérêt du dosage de la troponine n’est plus à démontrer dans ces situations, d’autres marqueurs, comme les peptides natriurétiques, reflet du stretch ventriculaire et des conditions de charge, pourraient apporter une information additionnelle utile.

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