Mise au point

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Les études publiées depuis l’année 2008 ont apporté des enseignements très utiles en diabétologie. Les études antérieures comme l’UKPDS chez les diabétiques de type 2 ont montré qu’un traitement intensif à court terme réduisait les complications microvasculaires et à long terme diminuait les complications micro- et macrovasculaires du diabète. Les conclusions initiales de ACCORD ont révélé une surmortalité chez les diabétiques de type 2 intensivement traités, tandis que l’étude ADVANCE objectivait une réduction des complications microvasculaires et que VADT montrait l’absence d’effet significatif du traitement intensif. Ces études démontrent l’importance de traiter précocement le diabète en évitant les hypoglycémies tandis que l’étude STENO 2 confirme la nécessité de contrôler l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaires.
Parvenir à ces objectifs qui doivent être personnalisés nécessite la mise en place d’une éducation thérapeutique adaptée au patient. Ce point est essentiel, tout particulièrement chez les diabétiques de type 2, souvent âgés, pour lesquels le recours à l’insuline devient nécessaire.

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La fibrillation atriale est l’arythmie cardiaque la plus fréquente. Elle touche environ 1 % de la population générale et jusqu’à 8 % des sujets de plus de 80 ans. Elle est responsable d’une diminution de la qualité de vie, d’une augmentation de la morbidité et d’une majoration du risque de décès surtout en présence de comorbidités. Elle peut être responsable de complications thrombo-emboliques ou hémodynamiques graves.
Les thérapeutiques interventionnelles sont venues bouleverser la prise en charge thérapeutique depuis plus de 10 ans. De nouvelles molécules antiarythmiques et antithrombotiques sont sur le point d’être mises sur le marché en France.
Cet article est une mise au point sur les nouvelles avancées qui se sont faites jour ces dernières années tant dans le domaine des traitements antiarythmiques et antithrombotiques que dans celui des thérapeutiques ablatives.

Mise au point
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La fibrillation atriale est une arythmie très fréquente dont le rôle pronostique est probablement sous-estimé depuis longtemps.
C’est un trouble du rythme qui, le plus souvent, n’est pas isolé. Il est fréquemment associé à une cardiopathie ou à un marqueur de risque cardiovasculaire reconnu. Cela est particulièrement vrai pour l’hypertension artérielle. Cette association très fréquente explique pourquoi il a été difficile de reconnaître le rôle potentiellement délétère de la fibrillation atriale à elle seule. Le risque thrombo-embolique, bien identifié dans la FA, n’explique pas à lui seul cet effet.
De nombreuses études ont montré que la FA était bien un marqueur indépendant de morbi-mortalité cardiovasculaire et cela même en excluant le risque d’accidents thrombo-emboliques. Cela doit nous amener à changer notre vision sur la FA et surtout sur la prise en charge des patients avec FA. Notre traitement ne doit pas se limiter à régler un problème d’arythmie, il doit chercher à optimiser la prise en charge globale d’un patient avec des facteurs de risque cardiovasculaire comprenant la FA.

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La fibrillation atriale est le plus fréquent des troubles du rythme. Son incidence et sa prévalence sont en rapide croissance, principalement en rapport avec le vieillissement de la population.
On peut estimer qu’en France environ 750 000 personnes sont victimes de fibrillation atriale. Cette importance entraîne un coût des soins élevé que l’on peut estimer à environ 2 milliards et demi d’euros par an.

Insuffisance coronaire
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La maladie coronaire est la cause principale de l’insuffisance cardiaque avec altération de la fraction d’éjection du ventricule gauche. L’ischémie est un processus qui aboutit à une crise énergétique pour le cardiomyocyte, similaire à celle que subit le myocarde de l’insuffisant cardiaque.
La prise en charge thérapeutique repose sur la revascularisation myocardique et la prévention secondaire de l’athérothrombose. Cependant, la plupart des patients méritent un traitement complémentaire par des agents qui réduisent la demande métabolique, comme les agents bêtabloquants et des vasodilatateurs coronariens. La trimétazidine, par son action intrinsèque sur le métabolisme myocardique, apparaît comme un outil particulièrement utile pour améliorer la qualité de vie et la fonction cardiaque chez des malades atteints de myocardiopathie ischémique.

Insuffisance coronaire
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L’ischémie est associée à une série de phénomènes cellulaires qui vont chronologiquement s’amplifier pour aboutir éventuellement à la nécrose et à la mort du cardiomyocyte. Le seul moyen d’arrêter cette progression délétère est par des approches thérapeutiques de “protéger” la cellule ou d’entreprendre une reperfusion myocardique le plus précocement possible. Des “sécurités métaboliques” existent au niveau du myocarde qui lui permettent une adaptation rapide à des états différents de l’organisme ; en revanche, si ces sécurités sont dépassées, l’état de crise survient. La crise d’angor s’établit lorsque les besoins en substrats et en oxygène ne sont plus assurés par l’apport sanguin des coronaires. Cette pathologie coronaire, initialement définie comme une pathologie vasculaire, est maintenant considérée comme une crise d’énergie. L’équilibre entre production d’énergie et demandes (au repos ou à l’effort) est, dans ces conditions, bien souvent à la limite de la rupture. A la lumière des connaissances de plus en plus précises du métabolisme énergétique du myocarde, le mécanisme d’action cellulaire de la trimétazidine devient de plus en plus compréhensible. Il s’agit là, finalement, de l’accentuation par la trimétazidine d’un phénomène d’adaptation endogène; la cellule hypoxiée amorçant d’elle-même son orientation métabolique.

Insuffisance coronaire
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L’histoire des inhibiteurs du récepteur P2Y12 se conjugue avec celle des stents endocoronaires. C’est en effet grâce à la première génération des thiénopyridines, la ticlopidine, que le stent a pu se développer en permettant de s’affranchir de la complication redoutable qu’était la thrombose aiguë. La deuxième génération des thiénopyridines, avec le clopidogrel, a permis de démontrer le rôle pivot de cette classe thérapeutique en association avec l’aspirine dans la prise en charge des syndromes coronaires aigus. Le prasugrel, troisième génération de la même classe, arrive. Les contours de l’AMM européenne viennent d’être définis et il s’agira de la prévention des événements athérothrombotiques chez les patients ayant un syndrome coronaire aigu traités par angioplastie. Le prasugrel ouvre une nouvelle ère thérapeutique où prévaut l’hypothèse qu’une inhibition plus forte du récepteur P2Y12 est associée à un rapport bénéfice/risque favorable par rapport au clopidogrel, traitement de référence. Cet article dresse le plan de développement du prasugrel, de ses compétiteurs, les inhibiteurs réversibles du récepteur P2Y12, mais aussi des récents aspects pharmacogénomiques associés à cette classe thérapeutique.

Insuffisance coronaire
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Le traitement antiplaquettaire combiné associant aspirine et clopidogrel est, depuis plusieurs années, le traitement de choix pour la prise en charge des syndromes coronaires aigus, avec et sans sus-décalage du segment ST, ainsi qu’après mise en place de prothèse endovasculaire, quelle qu’en ait été l’indication initiale.

Diabète et Métabolisme
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En ce début du troisième millénaire, le diabète de type 2 est devenu un véritable problème mondial de Santé publique, et les autorités de santé l’ont placé au rang des priorités. Ce problème est lié à la “flambée épidémique” de la maladie, qui suit elle-même l’urbanisation croissante, l‘augmentation régulière du poids et le vieillissement de la population. De 135 millions de diabétiques dans le monde en 1995, le nombre attendu sera de 300 millions en 2030 [1]. En France, la prévalence du diabète traité par médicaments était de 3,6 % en 2005, dont 92 % de diabète de type 2. En 2007, le nombre de diabétiques connus ou ignorés atteint probablement les 3 millions [2].

Diabète et Métabolisme
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L’étude ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease : preterAx and diamicroN 30 mg Controlled Evaluation) est un essai thérapeutique ayant deux objectifs :
– évaluer si l’addition d’un traitement antihypertenseur (une association fixe d’un IEC et d’un diurétique, en l’occurrence le perindopril et l’indapamide) aux traitements en cours chez des diabétiques de type 2, indépendamment de leur statut tensionnel initial, permet de réduire le risque d’événements macro- et microvasculaires,
– évaluer si un contrôle glycémique strict à base de gliclazide 30 mg avec comme objectif d’atteindre une cible d’HbA1c inférieure à 6,5 %, permet de réduire le risque d’événements macro et microvasculaires.

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