Mise au point

Autres
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Nous sommes confrontés à une épidémie d’obésité. Cette épidémie frappe les pays émergents comme les pays développés. Aux Etats-Unis, plus d’un adulte sur deux (56 %) est en surpoids et 25 % sont obèses. La France compte, quant à elle, un tiers d’adultes en surpoids et 10 % d’obèses. La conséquence prévisible de ce développement de l’obésité est le diabète. Aux Etats-Unis, la prévalence du diabète dans la population générale a crû de 50 % en 10 ans, passant de 4,9 % à 7,3 % des adultes. En France, la prévalence du diabète est actuellement estimée à 3 % avec un doublement attendu d’ici 2020.

Mise au point
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L’augmentation de l’épaisseur intima-média (EIM) est un marqueur de l’altération précoce du mur artériel lors de la progression de la maladie athéroscléreuse. Cette mesure peut se faire de manière non invasive à l’aide de logiciels de mesure de l’EIM par échographie mode B haute résolution. L’EIM reflète le risque cardiovasculaire global, sa valeur normale sera définie en termes d’augmentation de risque pour une population donnée.

Diabète et Métabolisme
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Les modalités de la prévention primaire cardiovasculaire en France sont aujourd’hui marquées par la mise à disposition d’une association fixe de deux molécules appartenant à deux groupes thérapeutiques différents : un antihypertenseur et un hypocholestérolémiant, qui seront ici un antagoniste calcique, l’amlodipine, et une statine, l’atorvastatine. Après un premier article consacré aux preuves en prévention primaire accumulées par l’amlodipine au cours de son évaluation dans l’hypertension artérielle, le deuxième article de cette série concerne l’atorvastatine. Dans cette revue ne seront pris en compte que les essais thérapeutiques ayant évalué l’atorvastatine en prévention primaire des événements cardiovasculaires, donc les études CARDS et ASCOT LLA. Il est à noter que l’atorvastatine a aussi été évaluée dans plusieurs essais de prévention secondaire de la maladie coronaire (études MIRACL, PROVE IT, TNT et IDEAL) et dans un essai de prévention secondaire de l’accident vasculaire cérébral (étude SPARCL).

Insuffisance coronaire
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Les modalités de la prévention primaire cardiovasculaire en France sont aujourd’hui marquées par la mise à disposition d’une association fixe de deux molécules appartenant à deux groupes thérapeutiques différents: un antihypertenseur et un hypocholestérolémiant, qui seront ici un antagoniste calcique, l’amlodipine, et une statine, l’atorvastatine. Il a donc paru utile de proposer une brève revue de la littérature sur le bénéfice démontré de chacun des composants de cette association dans la prévention primaire des événements cardiovasculaires. Ce premier article est consacré à l’amlodipine, un second concernera l’atorvastatine.

Hypertension artérielle
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Les complications de la maladie hypertensive sont en rapport avec un défaut de perfusion des organes cibles (coeur, cerveau, reins). Ces anomalies de la perfusion tissulaire sont essentiellement dues à une raréfaction artériolocapillaire, associée à une altération de la réactivité artériolaire, elle même en rapport avec une dysfonction endothéliale. Normaliser la pression artérielle et préserver, voire restaurer, une perfusion tissulaire optimale sont probablement les enjeux et les objectifs essentiels d’un traitement antihypertenseur; l’atteinte de ces deux objectifs permettra d’améliorer encore le pronostic cardiovasculaire des hypertendus.

Diabète et Métabolisme
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Le diabète est un facteur de risque majeur de survenue de maladies ischémiques, cardiaques en particulier. Au-delà des lésions athérosclérotiques des gros troncs coronaires, dont la prévalence et la sévérité sont plus importantes chez le diabétique, il existe une atteinte précoce de la microcirculation, siège des échanges ultimes entre la circulation sanguine et les tissus. Les nouvelles techniques permettent des mesures non invasives de la perfusion myocardique. Grâce à ce développement, des études ont confirmé l’existence d’une dysfonction endothéliale et d’une diminution de la réserve coronaire chez les sujets diabétiques. Ces anomalies ont une incidence pronostique péjorative démontrée et pourraient à ce titre devenir une cible thérapeutique propre. Différentes approches pharmacologiques ont été évaluées et mériteront d’être confirmées dans de plus larges essais.

Mise au point
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Une part importante du gradient de pression dans l’arbre vasculaire est située dans la microcirculation. C’est aussi à ce niveau que sont localisés la plupart des mécanismes aboutissant à une augmentation des résistances périphériques au cours de l’hypertension. Les études expérimentales ont montré que les caractéristiques fonctionnelles des artérioles étaient profondément modifiées dans la plupart des modèles d’hypertension. La sensibilité aux agonistes vasoconstricteurs est augmentée. Les mécanismes dilatateurs endothélium-dépendants sont diminués alors que des facteurs constricteurs d’origine endothéliale sont responsables d’une augmentation de la réponse myogénique. A ces troubles fonctionnels sont associées des modifications portant sur la structure du réseau microvasculaire. Une raréfaction d’abord fonctionnelle puis anatomique des artérioles et des capillaires a été observée tant dans des modèles expérimentaux d’hypertension que chez l’Homme. L’augmentation de production d’espèces radicalaires de l’oxygène est un mécanisme important dans l’ensemble de ces altérations de la microcirculation. L’ensemble de ces phénomènes a pour conséquence non seulement de participer à l’élévation des chiffres tensionnels, mais aussi de réduire les capacités d’adaptation de la perfusion tissulaire aux modifications de demande métabolique des différents organes. Ainsi, les altérations microcirculatoires sont responsables d’une diminution de la réserve de perfusion, notamment myocardique, exposant potentiellement les organes cibles à une souffrance ischémique. Les médicaments antihypertenseurs ne devraient donc pas seulement être appréciés sur la réduction des chiffres tensionnels, mais aussi sur leur capacité à prévenir ou à corriger les modifications de structure du réseau microvasculaire.

Hypertension artérielle
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En France, 85 % des hypertendus sont à haut risque d’événements cardiovasculaires, principalement du fait de l’association d’autres facteurs de risque. L’optimisation de leur prise en charge ne peut se limiter à une stratégie de contrôle des chiffres tensionnels, mais elle repose sur une évaluation globale de l’ensemble des autres facteurs de risque et une prise en charge combinée. Dans cette optique, l’étude ASCOT a montré des résultats concluants avec une réduction de morbimortalité significative chez l’hypertendu ayant trois autres facteurs de risque sans dyslipidémie vraie. La diminution du risque est la plus importante chez les patients recevant l’association amlodipine-atorvastatine.

Insuffisance coronaire
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L’endothélium joue un rôle central dans la régulation des phénomènes vasomoteurs, de l’hémostase, de la perméabilité vasculaire, et de la prolifération des cellules musculaires lisses de la paroi artérielle. Sous l’influence du vieillissement, des facteurs de risque vasculaires, l’endothélium peut être activé et subir des modifications fonctionnelles qui vont toucher ses différentes fonctions physiologiques. La dysfonction endothéliale touchant la vasomotricité peut être étudiée par différentes techniques, invasives ou non invasives. Cette dysfonction est un critère d’évaluation intermédiaire dans l’athérosclérose. Plusieurs travaux ont en effet montré la relation existant entre le degré de dysfonction endothéliale et le pronostic vasculaire des patients.

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