Réalités Cardiologiques

La ménopause est une période de transition qui concerne un nombre croissant de femmes. Elle est caractérisée par des modifications physiologiques et psychologiques susceptibles d’accroître le risque cardiovasculaire, le risque d’ostéoporose et le risque de déclin cognitif. Sont abordés successivement les facteurs nutritionnels et les recommandations alimentaires permettant de réduire le risque de survenue de ces pathologies. Une prévention nutritionnelle est donc possible même si elle n’est pas une “garantie”. Les conseils alimentaires sont simples et accessibles, mais leur effet est renforcé par une activité physique régulière.

De nombreux médicaments peuvent favoriser une prise de poids. Ils sont rarement responsables d’une obésité,mais jouent un rôle favorisant sur un terrain prédisposé. Les plus fréquemment en cause en pratique courante sont les corticoïdes, les neuroleptiques et antidépresseurs, certains antidiabétiques oraux et l’insuline, ainsi que certains antihypertenseurs. Des idées fausses circulent également, notamment sur la responsabilité des traitements hormonaux, qui sont loin d’entraîner obligatoirement un gain pondéral. Les mécanismes expliquant la prise de poids sont variés, et celle-ci n’est pas systématique.

L’usage en pratique diabétologique courante du dosage de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) vous est maintenant familier et vous l’avez bien intégré dans vos référentiels : vous risquez, dès 2010 et surtout dès janvier 2011, d’être bien dérouté. Jugez-en.

Apartir des données issues de plusieurs études épidémiologiques, il est possible de dresser un état des lieux de la prévalence de l’obésité en France. Il était autrefois admis que les Français échappaient grâce à leur mode de vie à l’épidémie de l’obésité observée à l’échelon mondial. Même si les données épidémiologiques françaises n’ont rien à voir avec les données de l’Amérique du Nord, force est de constater que la France n’est plus à l’abri de l’obésité. En effet, selon l’enquête Obe-Epi-INSERM (pour Obésité Epidémiologie Inserm, enquête basée sur des données déclaratives), la prévalence de l’obésité chez l’adulte est passée de 8,2 % en 1997 à 9,6 % en 2000, à 11,3 % en 2003 et à 12,4 % en 2006 [1]. Ces chiffres rejoignent ceux de l’Enquête Nationale Nutrition Santé (ENNS, données anthropométriques mesurées) de 2006 qui montrent une prévalence de l’obésité de 16,9 % [2].

Les indications des bêtabloquants se sont élargies au fil des années que ce soit dans l’hypertension artérielle, le post-infarctus, les troubles du rythme, et plus récemment dans l’insuffisance cardiaque. Cependant, leurs effets métaboliques ont été mis en causes par de récentes études, les rendant ainsi impopulaires dans certaines indications. Qu’en est-il réellement ? Quels enseignements pouvons-nous en tirer pour la prise en charge des patients en termes de prévention cardiovasculaire ?

Si l’on implante à 2 groupes de rats une pompe osmotique qui injecte en continu soit du sérum salé (aux témoins), soit de la nicotine, la courbe de poids de ces derniers s’infléchit au début par rapport à celle des témoins : c’est l’effet catécholaminergique de la stimulation nicotinique. Le foie libère du glucose, à partir du glycogène, mais le stock en est faible. L’effet porte surtout sur les graisses, les adipocytes libèrent des acides gras, ils économisent le glucose, ce qui soutient l’hyperglycémie qui agit sur les récepteurs hypothalamiques et coupe l’appétit, mais la réduction de poids est temporaire. La croissance reprend, témoignant d’une adaptation.

Depuis la découverte de l’insuline, les efforts se sont concentrés sur l’obtention d’un meilleur équilibre glycémique pour prévenir l’apparition des complications liées au diabète. Améliorer l’équilibre glycémique repose en particulier sur la définition du meilleur schéma d’insulinothérapie selon les patients, sur l’adaptation des doses et aussi sur la qualité des insulines qui permettent de reproduire au plus près l’insulinosécrétion pancréatique physiologique. Si les premières insulines étaient d’origine animale avec des problèmes de réaction locale aux points d’injection et d’immunogénicité, les insulines dont on dispose actuellement ont quasiment éliminé ces inconvénients et offrent une cinétique plus satisfaisante.

La survenue d’une hypoglycémie est fréquente et quasi inéluctable dans le diabète insulino-dépendant. Elle n’est pas exceptionnelle dans le diabète de type 2 traité par des insulino-sécréteurs (sulfonylurées, glinides). Exceptionnellement dangereuses parce qu’identifiées par des signes d’appel parfois impressionnants, les hypoglycémies altèrent la qualité de vie. Les hypoglycémies nocturnes sont particulièrement fréquentes lors de l’insulinothérapie intensifiée dont elles constituent une des limites.

La chirurgie bariatrique est actuellement le traitement de choix de l’obésité morbide. Cette chirurgie n’est cependant pas dénuée de risques notamment nutritionnel à court et à long termes, et nécessite un suivi régulier des patients. La clinique est souvent pauvre, rendant la surveillance biologique indispensable pour dépister ces carences dont les mécanismes sont intriqués (défaut d’apport, d’assimilation, d’absorption). Qu’elles soient fréquentes (protéines, fer, zinc, vit D, vit B12) ou plus rares (Mg, Vit B1, Vit A, folates, calcium), leur dépistage et leur correction sont essentiels avant la chirurgie et doivent être poursuivies à vie. Il n’y a pas de consensus sur les modalités de supplémentations compte tenu de la variabilité interindividuelle, mais il est démontré que le nombre de suppléments nécessaires augmente à distance de la chirurgie et qu’aucun complément dit “multivitaminique” n’est suffisant à lui seul pour couvrir tous les besoins.

Grâce au traitement par statines, la morbi-mortalité cardiovasculaire (CV) a été abaissée d’environ 25 % dans les pays occidentalisés. Cependant, force est de constater la persistance d’un risque vasculaire résiduel (RVR) non négligeable chez certains patients, même lorsque leur taux de LDL-cholestérol (LDL) est devenu normal ou bas. Ce risque résiduel est constaté essentiellement chez les patients porteurs d’une dyslipidémie associant LDL élevé, HDL-cholestérol (HDL) bas et hypertriglycéridémie, profil fréquemment retrouvé en cas de diabète non-insulinodépendant, obésité ou syndrome métabolique. L’augmentation de la prévalence de ce profil lipidique aujourd’hui remet en cause les bénéfices acquis sur le plan CV ces dernières années.