Ophtalmologie

Glaucome
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Les connaissances et pratiques cliniques dans le domaine du glaucome n’ont pas profondément changé ces dernières années, mais évoluent néanmoins progressivement.

Sur le plan de la physiopathologie, les liens entre l’élévation de la pression intraoculaire et l’accroissement du risque d’apparition ou d’aggravation d’un glaucome sont clairement démontrés depuis plusieurs années maintenant. A contrario, les mécanismes anatomiques, cellulaires et moléculaires de l’élévation de la pression intraoculaire et de la mort des cellules ganglionnaires rétiniennes restent largement incompris. Ces dernières années, d’assez nombreux travaux se sont intéressés aux rôles potentiels des altérations des propriétés biomécaniques des tissus conjonctifs de l’œil dans la survenue de la neuropathie glaucomateuse.

Vasculaire
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La rétinopathie diabétique non proliférante (RDNP) sévère est un stade important de la classification de la rétinopathie diabétique, celui où l’initiation d’un traitement doit se discuter. Les recommandations pour débuter la photocoagulation panrétinienne (PPR) à ce stade font consensus bien que les résultats de grandes études américaines comme l’Early treatment of diabetic retinopathy study (ETDRS) n’aient pas clairement différencié ce stade du stade proliférant minime pour définir le moment opportun du début de la PPR. Ce consensus repose sur la nécessité de traiter les patients qui risquent une baisse de leur acuité visuelle sans toutefois réaliser de manière excessive une PPR à des patients dont l’acuité n’est pas menacée à moyen terme. Si les critères de mise en route de la PPR font partie des recommandations nationales et internationales, les modalités de sa réalisation ne sont pas clairement définies.

Grossesse
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HTA gravidique, prééclampsie et éclampsie
L’hypertension artérielle (HTA) gravidique se définit par une pression artérielle systolique (PAS) ≥ 140 mm Hg et/ou diastolique (PAD) ≥ 90 mm Hg à partir de 20 semaines d’aménorrhée. Sa fréquence au cours des grossesses est estimée entre 6 et 15 % selon les études [1-2].

Vasculaire
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Le recours à la chirurgie au cours de la rétinopathie diabétique (RD) est encore fréquent. Il est important de reconnaître les cas de rétinopathie relevant d’un traitement chirurgical urgent, car le pronostic visuel des formes graves, qui s’est amélioré grâce aux progrès de la chirurgie rétinovitréenne ainsi qu’aux injections intravitréennes d’anti-VEGF, dépend de la précocité du geste opératoire [1].
Cependant, certains cas sévères de proliférations fibrovasculaires très évolutives sont encore à haut risque de complications postopératoires et de malvoyance.

Hypertension artérielle
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L’œdème maculaire diabétique reste la principale cause de malvoyance des patients diabétiques. Néanmoins, des perspectives nouvelles s’ouvrent, qui devraient améliorer son pronostic.

L’avènement récent des molécules en injection intravitréenne a représenté un réel tournant dans la prise en charge de l’œdème maculaire diabétique (OMD). Si la prise en charge des facteurs systémiques (équilibre de la pression artérielle, de la glycémie et du bilan lipidique) reste fondamentale dans l’élaboration d’un schéma thérapeutique de l’OMD, l’administration d’un anti-VEGF comme le ranibizumab (Lucentis) permet souvent d’apporter un réel bénéfice fonctionnel au patient, au prix cependant d’injections itératives.

Vasculaire
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La panphotocoagulation rétinienne doit être effectuée dans les cas d’OVCR compliqués de néovascularisation ; elle est plus discutée au stade de non-perfusion angiographique.
La gravité du glaucome néovasculaire impose de bien connaître les signes précoces de la néovascularisation que sont la rubéose irienne, ainsi que le signe précurseur de cette néovascularisation qu’est la dilatation des vaisseaux iriens.

Vasculaire
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Plus d’un million de Français bénéficient aujourd’hui d’un traitement antiagrégant plaquettaire, notamment au-delà de 60 ans. Cette population âgée est également candidate à une chirurgie oculaire. Il n’existe pas de consensus sur l’attitude périopératoire à adopter vis-à-vis de ce traitement lors d’une chirurgie vitréorétinienne.
Le risque thrombotique en cas d’arrêt, le risque hémorragique per- ou postopératoire si le traitement est continué et l’état général du patient doivent conditionner la décision d’arrêter ou de poursuivre ces traitements.
Les études publiées ne montrent pas de retentissement sur le pronostic fonctionnel lors de la poursuite du traitement antiagrégant plaquettaire (acide acétylsalicylique, clopidogrel).
Le risque hémorragique lié à la prise de plusieurs traitements antiagrégants plaquettaires n’est pas actuellement connu.

Divers
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La drépanocytose est une maladie génétique à transmission autosomique récessive secondaire à une mutation du gène  de l’hémoglobine (Hb) conduisant à la fabrication d’une Hb anormale dans sa structure et sa fonction.

Cette maladie est particulièrement fréquente en Afrique, dans les Antilles, en Amérique (États-Unis, Brésil), mais aussi dans le pourtour méditerranéen, le sous-continent indien et maintenant en Europe compte tenu des migrations de population. La drépanocytose est aujourd’hui la plus fréquente des maladies héréditaires en France avec 6 000 à 7 000 sujets atteints de syndromes drépanocytaires majeurs et 250 nouveaux cas dépistés par an [1].

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