En 2011, deux nouveaux médicaments ont obtenu l’AMM dans l’œdème maculaire (OM) secondaire à une occlusion de branche rétinienne : Ozurdex® et Lucentis®. Cependant, le choix entre l’un ou l’autre reste très discuté [1].
De nombreuses stratégies thérapeutiques entrent dans une phase d’expérimentation clinique avec comme objectif l’arrêt de la progression des processus dégénératifs et de la perte des fonctions visuelles. Ces approches permettront certes de répondre à l’attente de la grande majorité des patients, mais pour ceux qui auront atteint un stade très avancé de ces affections, ce ralentissement ou arrêt de la maladie n’aura qu’un retentissement très limité en termes de bénéfice fonctionnel. Le développement des stratégies de substitution ou de restitution fonctionnelles trouve dans ces cas toute sa justification. Les implants rétiniens artificiels entrent dans cette catégorie et un essai clinique a démontré récemment la faisabilité, la sécurité, et leur intérêt sur une trentaine de patients atteints de rétinopathies pigmentaires à des stades très avancés. Des capacités de discrimination visuelle ont pu être restaurées chez des patients à un stade de quasi-cécité grâce un dispositif ARGUS II (Second Sight, CA, USA).
Le diagnostic de trou maculaire, de faux trou ou de trou lamellaire repose essentiellement sur l’OCT. La chirurgie des trous maculaires pleine épaisseur donne de meilleurs résultats lorsqu’elle est effectuée précocement, au stade 2. Aux stades 3 et 4, le taux de fermetures des trous et le pronostic fonctionnel diminuent avec l’ancienneté du trou et son diamètre.
Les faux trous maculaires sont dus à une verticalisation des berges fovéolaires sous la traction d’une membrane épirétinienne. L’indication opératoire dépend, comme pour toute membrane épimaculaire, de la gêne fonctionnelle exprimée par le patient, essentiellement l’acuité visuelle et les métamorphopsies.
Les trous lamellaires se distinguent par la présence d’une perte de substance intrarétinienne avec persistance d’un mur externe. On distingue les trous lamellaires avec traction concentrique et souffrance intrarétinienne et les trous lamellaires sans traction. Les premiers sont évolutifs et peuvent être stabilisés, voire améliorés par la chirurgie, les seconds sont peu évolutifs et l’abstention chirurgicale est souvent de mise.
Le syndrome d’apnées du sommeil
Le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) est une pathologie relativement fréquente, retrouvée dans 5 % de la population générale et 18 % après 50 ans. Le SAS correspond à des épisodes de collapsus du pharynx, complets ou incomplets, survenant de manière répétée au cours du sommeil (fig. 1)
Le tableau clinique associe principalement quatre symptômes principaux : des symptômes nocturnes avec éveils fréquents associés ou non à une nycturie, des ronflements importants et des symptômes diurnes à type d’asthénie matinale avec ou sans céphalées et d’hypersomnolence. Des échelles subjectives de somnolence existent pour aider le clinicien à quantifier la sévérité de la somnolence diurne. La plus répandue est l’échelle de somnolence d’Epworth.
Les indications de la chirurgie dans l’œdème maculaire diabétiques sont rares mais importantes à connaître. Il s’agit des cas avec anomalies de l’interface vitréorétinienne, ou plus rarement en l’absence de composante tractionnelle, après échec des autres traitements. Même si l’on s’oriente vers un traitement chirurgical de l’œdème, il est important de toujours s’assurer du contrôle optimal des facteurs systémiques (glycémie, pression artérielle et lipidémie). Par ailleurs, les nouvelles thérapeutiques en injection intravitréenne (anti-VEGF ou corticoïdes) peuvent parfois être proposées en complément de la chirurgie.
Malgré l’enrichissement de notre arsenal thérapeutique médical depuis vingt ans, il est encore souvent nécessaire de proposer une intervention chirurgicale hypotonisante.
La chirurgie est indispensable si la pression intraoculaire cible n’est pas atteinte, si le traitement médical n’est pas supporté ou mal administré ou encore si le glaucome évolue malgré un traitement adapté et bien suivi.
La trabéculoplastie au laser garde sa place pour les glaucomes chroniques non sévères à partir de la cinquantaine. Mais la baisse tensionnelle attendue reste limitée et s’épuise avec le temps. La chirurgie hypotonisante est exigeante dans sa réalisation et son suivi. La conjonctive doit être préparée afin d’éviter la prolifération fibroblastique conjonctivale postopératoire.
Il est aussi primordial que le patient comprenne sa maladie et sa chirurgie pour être compliant lors du suivi qui sera rigoureux.
L’étude AREDS constitue un élément unique et incontournable sur la micronutrition en ophtalmologie. La taille importante de l’échantillon de population étudié, le caractère multicentrique de l’étude et le caractère rigoureux des analyses multiples font la qualité de cette étude.
Il est habituel de citer le rapport 8, proche d’un essai thérapeutique qui a validé une formulation permettant la prévention de l’évolution de la DMLA. Les autres rapports constituent cependant d’excellentes études de cohorte qui ont apporté de nombreuses informations sur la compréhension de la MLA de la DMLA et de la cataracte.
L’analyse des principaux rapports de l’AREDS permet de reprendre ici les notions établies sur les antioxydants, le pigment maculaire et sur l’intérêt des acides gras oméga 3.
Les causes d’hémorragies du vitré sont constituées dans la majorité des cas non traumatiques par le diabète, le décollement du vitré avec ou sans déchirure rétinienne et, plus secondairement, par les occlusions veineuses, les pathologies maculaires et le syndrome de Terson. La survenue d’un décollement de rétine est la seule véritable étiologie qui nécessite une prise en charge urgente. L’échographie peut méconnaître une déchirure. Les injections d’antiangiogéniques peuvent constituer une option intéressante permettant de traiter l’ischémie rétinienne par le laser ou lors de la vitrectomie pour limiter le risque de saignement.
Premier cas
Il s’agit d’une patiente âgée de 74 ans, aux antécédents de diabète de type II depuis 11 ans (équilibre moyen avec un HbA1c aux environs de 9 %, mais sans rétinopathie) et une occlusion de branche veineuse temporale inférieure OD avec œdème maculaire cystoïde diagnostiquée il y a 4 ans. Plusieurs traitements ont été effectués (grid laser, IVT de triamcinolone) et, lors d’une récidive de l’OM, il a été indiqué une IVT d’Ozurdex en phase d’ATU. L’examen initial montrait :
La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) fait l’objet d’un intérêt croissant en raison du vieillissement de la population, de l’augmentation considérable de la prévalence de l’affection au cours des dernières années, et enfin de l’apparition de thérapeutiques susceptibles de modifier le pronostic spontané péjoratif de la maladie.
