Réalités Cardiologiques

Les facteurs de risque des occlusions veineuses (âge, hypertension artérielle, obésité, antécédents cardiovasculaires, diabète…) inciteraient à penser que les patients concernés présentent un risque de mortalité cardiovasculaire, en particulier par infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral (AVC).
Pourtant, dans plusieurs études, la prévalence, la morbidité et la mortalité liées aux maladies cardiovasculaires et cérébrovasculaires ne sont pas majorées chez les patients présentant une occlusion de la veine centrale de la rétine par rapport à des patients témoins, même appariés [1, 2]. Une étude un peu plus récente a cependant observé une augmentation de 2 fois de la mortalité cardiovasculaire chez les patients avec occlusion veineuse dans la tranche d’âge de 43 à 69 ans [3].

La fréquence du glaucome est estimée être de 1 à 2 % d’une population générale adulte ; celle de l’hypertension oculaire (HTO : PIO ≤ 21 mmHg) se situe entre 7 et 12 %. Cette deuxième estimation mérite peut-être d’être réévaluée avec la généralisation de la mesure de l’épaisseur de la cornée centrale (ECC) dont on sait que, forte, elle surévalue la valeur de la PIO. En contrepartie, les cornées qui sont minces peuvent faire sous-estimer la réalité de l’HTO. Les tonomètres type Pascal ou surtout ORA, minimisant ce biais majeur, sont peu répandus. Un diagnostic d’HTO ne doit donc plus être porté actuellement tant que la valeur mesurée de la PIO n’est pas confrontée à celle de l’ECC, du moins avec les tonomètres conventionnels.

Parmi l’ensemble des facteurs de risques (FR) du glaucome, la myopie forte occupe une place particulière au sein des facteurs de risques oculaires, à l’origine de particularités cliniques et physiopathologiques qui expliquent les difficultés du diagnostic et du suivi du glaucome chez le sujet myope.
La myopie forte (0,5 à 2 % de la population), regroupe les myopies réfractives > -6 dioptries ainsi que les myopies axiles biométriques caractérisées par une longueur axiale du globe oculaire > 26 mm. La fréquence de la neuropathie optique glaucomateuse (NOG) est plus importante au sein de la population des sujets myopes, avec un risque de glaucome chez le myope fort globalement multiplié par 3,3 chez les sujets caucasiens
Le risque de glaucome est donc plus élevé chez le sujet myope (1 sujet sur 35), globalement corrélé au degré de la myopie (15 à 25 % d’hypertonies oculaires et de glaucomes pour une longueur axiale supérieure à 26 mm).

L’œdème maculaire est souvent responsable d’une importante baisse visuelle chez les patients atteints d’occlusion veineuse rétinienne et sa prise en charge thérapeutique reste difficile. L’élévation du taux de VEGF dans les occlusions veineuses rétiniennes a fait proposer les injections intravitréennes d’anti-angiogéniques comme nouvelle stratégie thérapeutique.
Les résultats de ces traitements sont encourageants à court terme, montrant des améliorations visuelles avec diminution rapide de l’œdème maculaire, mais les injections doivent être répétées car leur effet est souvent transitoire. Ces nouvelles molécules nous apportent de nouveaux outils thérapeutiques dont la place reste à déterminer dans nos stratégies de traitement d’une maladie chronique comme l’œdème maculaire des occlusions veineuses rétiniennes.

Dans le glaucome comme ailleurs, la course aux scoops ne faiblit pas ! Elle est le plus souvent décevante, mais chaque année vient apporter des pierres supplémentaires à la compréhension de la maladie et aux dilemmes cliniques et thérapeutiques. Les centaines d’articles livrés rendent impossible bien entendu une synthèse exhaustive, et il y a comme toujours des livraisons d’importance majeure dans la littérature savante… et certaines plus petites, plus confidentielles, et parfois savoureuses.

Terrain :
> Peut se voir entre 15 et 99 ans, un peu plus chez les hommes que les femmes.
> Souvent sans aucun “facteur de risque” (qui sont classiquement l’HTA et le glaucome).
Diagnostic positif :
> Baisse d’acuité visuelle indolore, parfois brutale, le plus souvent le matin au réveil. Une BAV brutale n’élimine pas le diagnostic.
> Unilatérale; une “OVCR bilatérale d’emblée” est le plus souvent une erreur de diagnostic, cf. infra.
> Le segment antérieur est sans particularité. Attention à rechercher avant toute dilatation pupillaire une vasodilatation de l’iris (intérêt en particulier d’examiner soigneusement la collerette irienne), voire une rubéose irienne débutante. Au moindre doute, faire une gonioscopie. Il ne faut cependant pas confondre les néovaisseaux iriens avec le cercle artériel de l’iris, qui peut être très saillant chez certains sujets.

Les bêtabloquants sont, depuis près de 50 ans, une classe thérapeutique majeure en pathologie cardiovasculaire, avec une réduction démontrée de la morbi-mortalité dans l’hypertension artérielle, l’ischémie myocardique et l’insuffisance cardiaque. Dans le glaucome, les évolutions successives ont également conservé à cette classe une place de premier plan dans le traitement du glaucome : formes sans conservateur, amélioration de l’efficacité locale et réduction des concentrations, grâce à de nouvelles formulations galéniques permettant un moindre passage plasmatique et un risque réduit d’effets indésirables généraux. Un récent article [1] a traité de l’amélioration de la tolérance générale grâce aux formes à libération prolongée de collyres bêtabloquants, et il nous a paru utile de revenir ici sur l’intérêt global de ces nouvelles galéniques, tant en termes de tolérance que d’efficacité.