Réalités Cardiologiques

Comment perdre du poids de manière durable ? Cette question nous préoccupe tous. La réalité quotidienne montre à quel point il est difficile d’obtenir des objectifs de perte pondérale réalistes sur le long terme. Notre pratique se heurte à de nombreux obstacles qui paraissent infranchissables : de nombreux déterminants de l’obésité restent à découvrir, ce qui complique l’approche thérapeutique ; les modifications du mode de vie (dont la mise en œuvre manque de moyens) n’ont que peu d’effets persistants sur le long terme ; la prise en charge thérapeutique de l’obésité est un des rares domaines de la pharmacologie qui n’avance guère.

La chirurgie de l’obésité est un domaine en plein développement du fait de la fréquence de l’obésité et des difficultés à obtenir et maintenir une perte de poids suffisante par les modifications du mode de vie. Les indications et contre-indications de la chirurgie bariatrique sont actuellement codifiées uniquement sur la description des niveaux d’IMC pouvant justifier un contrôle chirurgical du poids.
Il n’y a pas de consensus validé sur les indications respectives des techniques existantes selon l’excès de poids, la présence ou non d’un diabète, l’âge… Ainsi, les indications évoluent selon le cumul de l’expérience acquise, ce qui renforce l’intérêt des réunions multidisciplinaires pour poser les indications au cas par cas.

La chirurgie bariatrique a prouvé son efficacité pour corriger sur le long terme l’excès pondéral et les comorbidités associées. Elle ne s’adresse qu’à un nombre limité de patients dûment informés, répondant à des critères médicaux stricts et après une prise en charge spécialisée.
Trois interventions sont pratiquées en nombre égal en France : la pose d’un anneau gastrique ajustable, la sleeve gastrectomie, le by-pass gastrique. Le choix de telle ou telle procédure se fait en prenant en compte différents critères : gravité et ancienneté de l’obésité, âge du patient, difficultés techniques de l’intervention, risques de mortalité et morbidité périopératoires, perte de poids espérée, correction des comorbidités envisageable, possibilité de complications à distance, carences nutritionnelles induites, qualité de vie, souhait du patient.
Il n’y a pas à l’heure actuelle de consensus pour privilégier telle intervention plutôt que telle autre.
Les modalités du suivi doivent être établies dès la phase préopératoire.

Le suivi postopératoire après chirurgie bariatrique est essentiel et doit être poursuivi à vie. Il a pour objectif d’évaluer, chez les patients, l’évolution pondérale et l’absence de reprise pondérale excessive sur le long terme, d’apprécier qualitativement et quantitativement leurs apports nutritionnels et leur comportement alimentaire, de dépister les carences nutritionnelles et vitaminiques et d’éventuelles complications chirurgicales, d’évaluer la nécessité d’un serrage chez les patients porteurs d’un anneau gastrique et l’adaptation des traitements des comorbidités associées à l’obésité.
Chez les femmes, une grossesse ne peut être envisagée qu’après stabilisation pondérale et en dehors de toute carence. La mise en place d’une contraception dans l’année suivant la chirurgie est donc souhaitable. En cas de désir de grossesse, une supplémentation en acide folique est nécessaire en plus du traitement vitaminique habituel. En cas de grossesse, la surveillance reposera sur une surveillance mensuelle du poids de la mère, et au moins trimestrielle du bilan nutritionnel et sur l’évaluation de la croissance régulière du fœtus par les trois échographies obstétricales habituelles.

Un grand nombre d’études montrent des résultats indéniables de la chirurgie en termes de perte de poids, amélioration des comorbidités et de la qualité de vie. Néanmoins, la plupart des études sont réalisées à court terme (moins de deux ans). L’analyse des résultats à long terme se heurte au problème des perdus de vue.
Cependant, les études existant sur le suivi des patients au-delà de 5 ans montrent que la chirurgie a une efficacité supérieure en termes de perte de poids, d’amélioration, voire de résolution des comorbidités, comparée à la prise en charge médicale.
Plus la chirurgie est malabsorptive, plus les résultats sur le long terme semblent durables. Mais pour toutes les techniques, il existe une reprise de poids dont le patient doit être informé et qui nécessite un suivi nutritionnel sur le long terme. Le taux de complications chirurgicales et de réinterventions est important pour toutes les techniques (variant de 5 à 20 %) selon les études.
Enfin, les complications nutritionnelles, notamment neurologiques, peuvent apparaître à distance de la chirurgie et doivent être surveillées sur le long terme.

Le suivi diététique est nécessaire après toute chirurgie bariatrique pour accompagner le patient, lui permettre de s’adapter aux changements de ses habitudes alimentaires, répondre à ses interrogations, le rassurer et l’aider à reconnaître les signes d’alerte impliquant une prise en charge médicale et chirurgicale rapide. Il s’agit également de dépister précocement les situations à risque de carence vitaminique ou protidique.

La chirurgie de l’obésité, qui entraîne le plus souvent une perte importante de poids, peut avoir divers retentissements sur l’humeur des patients ; retentissements étroitement dépendants de leur histoire de vie et de poids, de leur histoire avec la chirurgie.
La présence d’une symptomatologie anxio-dépressive ne représente pas nécessairement une contre-indication à la chirurgie, si tant est qu’elle est prise en charge. Une évaluation psychologique avant et après une chirurgie bariatrique est donc nécessaire.

Une reprise de poids après chirurgie bariatrique est très fréquente à long terme. Elle peut être liée à des complications mécaniques, à des erreurs alimentaires, à une trop faible activité physique ou à des difficultés psychologiques.
Un transit œsogastroduodénal est nécessaire pour éliminer une cause mécanique (la dilatation de la poche gastrique au-dessus d’un anneau étant la cause la plus fréquemment retrouvée).
Le renforcement des conseils diététiques, la reprise d’une activité physique et parfois une prise en charge psychologique peuvent permettre de réamorcer une perte de poids.
Une reprise chirurgicale du montage ne sera proposée qu’après discussion au cas par cas en réunion pluridisciplinaire et en cas d’échec de ces mesures.

La chirurgie bariatrique entraîne un amaigrissement important et rapide. Cette perte de poids a des conséquences physiques et esthétiques très rapidement visibles, avec une modification de la silhouette, stigmate d’une obésité ancienne, qui peut être un réel handicap pour le patient.
Une chirurgie plastique peut être proposée sur la demande du patient et en accord avec l’équipe pluridisciplinaire, dès la phase de stabilisation pondérale atteinte, 12 à 18 mois après la chirurgie.
Plusieurs interventions peuvent être nécessaires, les principaux sites étant l’abdomen, la face interne des bras et des cuisses, les seins.

La chirurgie bariatrique étant maintenant le traitement de référence chez l’adulte obèse, la place de ce type de prise en charge se pose en pédiatrie devant la recrudescence des cas d’obésité massive chez l’adolescent. Si ce n’est pas encore le cas en France ou en Europe, des recommandations américaines existent : les jeunes ayant un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 35 ou 40 kg/m2 selon les comorbidités associées, peuvent en bénéficier en dehors de certaines contre-indications.
Le by-pass reste la méthode de référence en raison de son efficacité supérieure à celle de l’anneau en termes de perte de poids et de régression des comorbidités. Cependant, la discussion d’un tel traitement doit se faire au cas par cas par des équipes multidisciplinaires aguerries et expertes (médecins, chirurgiens, psychologues, anesthésistes, diététiciens), avec une collaboration étroite entre équipes adultes et pédiatriques.