Réalités Cardiologiques

Depuis la découverte de l’insuline, les efforts se sont concentrés sur l’obtention d’un meilleur équilibre glycémique pour prévenir l’apparition des complications liées au diabète. Améliorer l’équilibre glycémique repose en particulier sur la définition du meilleur schéma d’insulinothérapie selon les patients, sur l’adaptation des doses et aussi sur la qualité des insulines qui permettent de reproduire au plus près l’insulinosécrétion pancréatique physiologique. Si les premières insulines étaient d’origine animale avec des problèmes de réaction locale aux points d’injection et d’immunogénicité, les insulines dont on dispose actuellement ont quasiment éliminé ces inconvénients et offrent une cinétique plus satisfaisante.

La survenue d’une hypoglycémie est fréquente et quasi inéluctable dans le diabète insulino-dépendant. Elle n’est pas exceptionnelle dans le diabète de type 2 traité par des insulino-sécréteurs (sulfonylurées, glinides). Exceptionnellement dangereuses parce qu’identifiées par des signes d’appel parfois impressionnants, les hypoglycémies altèrent la qualité de vie. Les hypoglycémies nocturnes sont particulièrement fréquentes lors de l’insulinothérapie intensifiée dont elles constituent une des limites.

La chirurgie bariatrique est actuellement le traitement de choix de l’obésité morbide. Cette chirurgie n’est cependant pas dénuée de risques notamment nutritionnel à court et à long termes, et nécessite un suivi régulier des patients. La clinique est souvent pauvre, rendant la surveillance biologique indispensable pour dépister ces carences dont les mécanismes sont intriqués (défaut d’apport, d’assimilation, d’absorption). Qu’elles soient fréquentes (protéines, fer, zinc, vit D, vit B12) ou plus rares (Mg, Vit B1, Vit A, folates, calcium), leur dépistage et leur correction sont essentiels avant la chirurgie et doivent être poursuivies à vie. Il n’y a pas de consensus sur les modalités de supplémentations compte tenu de la variabilité interindividuelle, mais il est démontré que le nombre de suppléments nécessaires augmente à distance de la chirurgie et qu’aucun complément dit “multivitaminique” n’est suffisant à lui seul pour couvrir tous les besoins.

Grâce au traitement par statines, la morbi-mortalité cardiovasculaire (CV) a été abaissée d’environ 25 % dans les pays occidentalisés. Cependant, force est de constater la persistance d’un risque vasculaire résiduel (RVR) non négligeable chez certains patients, même lorsque leur taux de LDL-cholestérol (LDL) est devenu normal ou bas. Ce risque résiduel est constaté essentiellement chez les patients porteurs d’une dyslipidémie associant LDL élevé, HDL-cholestérol (HDL) bas et hypertriglycéridémie, profil fréquemment retrouvé en cas de diabète non-insulinodépendant, obésité ou syndrome métabolique. L’augmentation de la prévalence de ce profil lipidique aujourd’hui remet en cause les bénéfices acquis sur le plan CV ces dernières années.

L’obésité et notamment un excès de graisse viscérale sont fortement impliqués dans l’apparition d’une insulinorésistance. L’obésité est un facteur aggravant du diabète de type 2 et doit donc faire l’objet d’une prise en charge à part entière. Les mesures hygiénodiététiques sont essentielles quelle que soit l’ancienneté du diabète, mais deviennent généralement insuffisantes au bout de quelques mois ou années d’évolution. Il y a maintenant consensus sur l’utilisation de la metformine en première intention, car elle ne fait pas prendre de poids et est très efficace sur le plan glycémique. Cependant, l’évolution de la maladie diabétique est marquée par la nécessité d’intensifier le traitement. Si on se limite à des considérations uniquement pondérales, les gliptines et les inhibiteurs de l’alpha glucosidase qui ne font pas prendre de poids et les analogues du GLP-1 qui en font perdre sont des classes thérapeutiques plus intéressantes par rapport aux glitazones, aux sulfamides hypoglycémiants et à l’insuline qui font prendre du poids. Cependant, l’effet pondéral des antidiabétiques n’est évidemment pas le seul paramètre à prendre en compte dans la stratégie d’intensification du traitement dans le diabète de type 2, d’autant que les différentes classes d’antidiabétiques sont hétérogènes dans leur mode d’action, leur innocuité et leur tolérabilité. L’objectif prioritaire est donc d’obtenir une HbA1c proche de 7-6,5 % avec un traitement bien toléré et adapté à chaque individu dans le cadre d’un projet de soin global et personnalisé auquel adhère le patient.