Réalités Cardiologiques

Les uvéites antérieures (UA) herpétiques se caractérisent par un tableau d’uvéite hypertensive unilatérale associée à une atrophie irienne. Elles sont la conséquence d’une réactivation d’un virus latent après une primo-infection. Les principaux virus, de la grande famille des Herpes Viridæ, responsables de ces uvéites, sont le virus Herpes Simplex (HSV), le virus de la varicelle et du zona (VZV), ainsi que le cytomégalovirus (CMV). Ces trois virus sont responsables de tableaux d’UA assez similaires, mais qui se différencient notamment par la sévérité et l’évolution de l’inflammation.
Le diagnostic positif d’UA herpétique est un diagnostic clinique, lorsque le tableau est typique, associant une UA granulomateuse, hypertensive avec une atrophie irienne, et parfois une kératite ou un hyphéma. Il sera confirmé, notamment dans les formes atypiques, par la recherche d’ADN viral par réaction en chaîne à la polymérase (PCR) sur un échantillon d’humeur aqueuse.
Le traitement repose essentiellement sur la corticothérapie locale, sous couverture antivirale. Un traitement préventif peut être indiqué, dans les formes récidivantes.

Le diagnostic des infections par les virus Herpes responsables d’uvéites aiguës ou chroniques repose sur des techniques directes de détection des acides nucléiques viraux et des techniques indirectes sérologiques, pratiquées sur des échantillons d’humeur aqueuse. Ces techniques ont une bonne sensibilité, limitée essentiellement par les faibles volumes de liquide oculaire disponibles et une excellente spécificité. Les techniques de PCR sont utiles au diagnostic aux phases aiguës des uvéites antérieures et des rétinites, et la quantification de la charge virale présente un intérêt dans le suivi thérapeutique. Le dosage des IgG spécifiques dans le sérum et l’humeur aqueuse permet de mettre en évidence l’existence d’une synthèse intraoculaire spécifique du virus causal aux phases tardives de l’infection.

Le traitement des kératites herpétiques peut varier d’une situation très simple à d’autres bien plus complexes. En pratique, le premier temps est l’analyse sémiologique de la forme clinique à laquelle le médecin doit faire face. Cette analyse sémiologique doit être complétée par un interrogatoire précis de l’histoire de la maladie, car une première atteinte ne se prend pas en charge de la même façon qu’un nouvel épisode d’une suite de récidives. En fonction de ces éléments, l’ophtalmologiste doit choisir le traitement le plus adapté. Nous proposons dans cette revue de détailler les différents outils thérapeutique à la disposition du praticien, en insistant sur les aspects pratiques et la logique de leur utilisation.

Les kératites bactériennes sont des infections sévères du stroma cornéen, le plus souvent dans les suites de lésions de la surface oculaire. La mise en place urgente d’une antibiothérapie topique probabiliste est réalisée avant l’obtention des premiers résultats des prélèvements microbiologiques.
Les staphylocoques dorés et les Pseudomonas Aeruginosa sont les deux germes les plus souvent retrouvés.
Les collyres commercialement disponibles sont prescrits en première ligne, en l’absence de signes de gravité. En présence de lésions plus sévères, des collyres fortifiés seront utilisés en ambulatoire ou dans le cadre d’une hospitalisation. La surveillance est alors essentielle pour dépister les premiers signes d’évolution favorable ou les éventuelles complications (iatrogéniques ou non).
De nouvelles voies d’administration des antibiotiques sont en cours d’évaluation pour accélérer leur efficacité et diminuer leurs effets secondaires sur la surface oculaire.

La nécrose rétinienne aiguë (ARN) est une entité rare causée par les virus du groupe Herpès. Chez les patients immunodéprimés, les complications de l’ARN syndrome conduisent souvent à une perte d’acuité visuelle. La confirmation de ce diagnostic dès la découverte de la maladie par la réaction de polymérase en chaîne (PCR) et par le coefficient de charge immunitaire (CCI) le plus souvent par ponction d’humeur aqueuse permet d’optimiser la prise en charge en diminuant le temps nécessaire à une confirmation diagnostique. L’ARN syndrome est de très mauvais pronostic spontané. Le traitement antiviral combiné par voie systémique et intravitréenne avec les molécules suivantes : l’aciclovir, le foscarnet et le ganciclovir permet d’améliorer ce pronostic. Nous présentons ici les caractéristiques démographiques, le tableau clinique, les examens à réaliser, la prise en charge qui nous semble appropriée et l’évolution des yeux atteints de cette affection d’après une revue de la littérature et notre propre expérience de centre tertiaire dans cette discipline.

Le zona ophtalmique (ZO) est la conséquence de la réactivation du virus de la varicelle et du zona (VZV) dans la partie ophtalmique du ganglion trijumeau. La forme ophtalmique compte pour 10 % à 20 % de tous les zonas. Le risque moyen de ZO se situe entre 1 % et 4 % au cours d’une vie et on dénombre chaque année sur le territoire français 20 000 à 40 000 cas. En l’absence de traitement antiviral, il s’accompagne de complications oculaires dans environ 50 % des cas. Au-delà de l’atteinte conjonctivopalpébrale, toutes les structures de l’oeil peuvent être touchées. La prise en charge des complications oculaires de l’infection à VZV est maintenant bien codifiée, mais des séquelles peuvent néanmoins subvenir, malgré un arsenal thérapeutique efficace pour limiter la réplication du virus et ses conséquences immunitaires.

L’obstruction du site de filtration par une fibrose sous-conjonctivale excessive est la principale cause d’échec des chirurgies filtrantes, perforantes ou non perforantes. L’utilisation peropératoire et parfois postopératoire d’antimétabolites (mitomycine C, 5 fluoro-uracyle) permet dans certaines conditions de réaliser une chirurgie filtrante supplémentaire. Lorsque cela n’est pas possible, différents procédés physiques peuvent être utilisés pour coaguler sélectivement une portion du corps ciliaire, et ainsi réduire la production d’humeur aqueuse et la pression intraoculaire. De nouvelles techniques récemment développées permettent aussi de réduire le risque de survenue de complications potentiellement graves et habituellement rencontrées avec les méthodes classiques (réaction inflammatoire prolongée, baisse de l’acuité visuelle irréversible, phtyse du globe, etc.). Enfin, dans certaines conditions, il est possible d’implanter un tube de drainage associé ou non à une valve, et qui permettra de dériver l’humeur aqueuse en arrière de l’équateur du globe, zone où les réactions cicatricielles sont plus faibles.