Recommandations

Cardiologie interventionnelle
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L’année 2011 a vu le renouvellement et la mise à jour de plusieurs recommandations dans des secteurs importants de notre discipline, en particulier la prise en charge des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST, mais également a vu apparaître des recommandations dans des secteurs peut-être moins visibles mais également importants et délicats comme la prise en charge des cardiopathies pendant la grossesse ou le traitement de artériopathies périphériques.

Cardiomiopathie
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L’objectif de ce résumé des recommandations est d’expliciter pour les cardiologues la prise en charge optimale et le parcours de soins des patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique. Ces recommandations recouvrent un protocole national de diagnostic et de soins, le PNDS, tiré d’un argumentaire scientifique détaillé qui s’accompagne d’une liste des actes et des prestations des affections longue durée de LAP.
Ces documents sont consultables sur le site de la Haute Autorité de Santé (www.has-sante.fr), sur le site du Centre de Référence pour les maladies cardiaques héréditaires (www.cardiogen.aphp.fr) et devraient l’être prochainement sur le site de Société Française de Cardiologie (www.sfcardio.fr).

Comptes rendus : European Society of Cardiology 2011
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Parmi les questions pratiques non résolues dans le domaine cardiovasculaire, la prise en charge du patient polyvasculaire représente un exemple typique. Près d’un tiers de nos patients athéromateux sont en effet des polyvasculaires qui sont à très haut risque cardiovasculaire ; leur prise en charge globale est encore aujourd’hui mal standardisée.
Les recommandations de l’ESC 2011 sur la prise en charge des artériopathies périphériques sont les premières à présenter un chapitre spécifique produit par une équipe multidisciplinaire et consacré au patient polyvasculaire. En voici les grandes lignes.

Cardiologie interventionnelle
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Une mise à jour des recommandations de prise en charge des syndromes coronariens aigus sans sur-décalage du segment ST vient d’être publiée à l’occasion du Congrès de la Société Européenne de Cardiologie qui s’est tenu à Paris à la fin du mois d’août [1].
Il s’agit d’une mise à jour des recommandations sur le même sujet publiées en 2007 [2] incorporant d’assez nombreuses nouveautés, aussi bien en ce qui concerne le diagnostic, la stratification du risque, les approches thérapeutiques et la stratégie générale de prise en charge en particulier avec de nouveaux algorithmes décisionnels.
Pour mémoire, nos collègues américains de l’ACC/AHA ont publié une mise à jour sur le même sujet au printemps 2011. Il est peu de dire que les changements par rapport à la version de 2007 sont difficiles à discerner au sein du document américain, en particulier, les nouveaux inhibiteurs des récepteurs à l’ADP n’y sont même pas mentionnés [3].

Lipides
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La Société Européenne de Cardiologie et la Société Européenne d’Athérosclérose ont émis une recommandation sur la prise en charge des dyslipidémies. Ce document est une revue exhaustive sur le diagnostic et la prise en charge des différentes dyslipidémies. L’évaluation du risque cardiovasculaire est centrale dans cette prise en charge.
De nouvelles situations à risque sont discutées. C’est le cas de l’insuffisance rénale chronique.
Des objectifs thérapeutiques stricts sont réaffirmés. En particulier, pour le LDL-cholestérol et dans le cas d’un risque cardiovasculaire élevé, l’objectif sera d’obtenir un LDL-cholestérol de moins de 0,7 g/L.
En conclusion, ce document sur la prise en charge des dyslipidémies permet de faire le point sur les avancées de ces dernières années dans le domaine.

Rythmologie
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Le dabigatran etexilate est une prodrogue rapidement convertie en métabolite actif comme inhibiteur direct de la thrombine active, le dabigatran, et cela indépendamment du cytochrome P450, ce qui rend les interactions médicamenteuses ou alimentaires moins probables. Il est principalement excrété par voie urinaire. Le dabigatran a été évalué par une vaste étude à répartition aléatoire, RE-LY, dans laquelle il était comparé à la warfarine visant un INR compris entre 2 et 3 chez 18113 patients en FA non valvulaire ayant au moins un facteur de risque d’AVC supplémentaire (antécédent d’AVC ou AIT ou d’embols systémiques, FE < 40% ou IC symptomatique classe NYHA au moins II dans les 6 mois précédents, HTA, âge d’au moins 75 ans ou de 65 à 74 ans avec diabète ou coronaropathie).

Diabète et Métabolisme
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Le Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie et la Nouvelle société française d’athérosclérose ont élaboré conjointement des recommandations pour le dépistage et la prise en charge des hypercholestérolémies primitives de l’enfant.
Cet article reprend les points principaux de ces recommandations qui précisent les éléments du diagnostic des hypercholestérolémies héréditaires à risque élevé, les modalités de leur dépistage, les principes et les modalités du traitement diététique ainsi que les indications et la surveillance du traitement médicamenteux.

Recommandations ESC
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En septembre 2010, la Société Européenne de Cardiologie (ESC) a proposé de nouvelles recommandations pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire (FA). Les précédentes recommandations dataient de septembre 2006 et avaient été proposées conjointement avec des Sociétés savantes nord-américaines, ce qui n’est plus le cas pour ces nouvelles recommandations. L’ESC fait ici reposer la stratégie d’utilisation du traitement antithrombotique chez les patients ayant une FA sur une appréciation du risque embolique au moyen d’un nouveau score de risque (le score CHA2DS2-VASc) et sur une appréciation du risque hémorragique au moyen aussi d’un nouveau score (le score HAS-BLED).

Recommandations ESC
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La fibrillation auriculaire (FA) augmente le risque d’événements thrombo-emboliques (TE), notamment cérébraux. Le risque d’événements TE peut être très différent d’un sujet à un autre et des marqueurs ont été identifiés comme étant associés à des risques TE différents. Ainsi, le risque TE peut être prédit par divers marqueurs. Ces marqueurs ont été isolés dans quelques études d’observation et surtout dans des essais d’intervention ayant évalué des antithrombotiques chez des patients en FA. Ces études ont pour la plupart été conduites dans la fin des années 1980.

Recommandations ESC
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Le choix de la stratégie antithrombotique repose sur l’analyse de nombreux essais thérapeutiques ayant évalué l’apport de différents antithrombotiques dans la FA : antiagrégants plaquettaires dont l’aspirine, association d’aspirine et de clopidogrel, AVK et, depuis peu, “nouveaux anticoagulants”, c’est-à-dire anti-Xa et antithrombines directs actifs par voie orale. Cependant, l’évaluation de ces nouveaux anticoagulants n’est pas prise en compte dans ces recommandations mais seulement indiquée concernant l’utilisation du dabigatran, dans l’attente de son AMM.

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