Repères pratiques

Repères pratiques
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Dans les conditions normales, le passage en position verticale entraîne un déplacement de sang d’environ 500 mL du thorax vers le bas abdomen, les fesses et les membres inférieurs. Il y a secondairement un déplacement de 10 à 25 % du volume plasmatique en dehors du système vasculaire et dans le tissu interstitiel, ce qui diminue le retour veineux au cœur (précharge), d’où une diminution transitoire du remplissage cardiaque et de la pression artérielle. Cela décharge les barorécepteurs et déclenche une baisse compensatoire du tonus parasympathique et une augmentation de l’activation sympathique, d’où une augmentation de la fréquence cardiaque et une vasoconstriction systémique (qui contrecarre la baisse initiale de pression artérielle). L’effet hémodynamique net du passage en position verticale est une augmentation de la fréquence cardiaque de 10 à 20 battements par minute (bpm), une modification négligeable de la pression artérielle systolique et une augmentation d’environ 5 mmHg de la pression artérielle diastolique. Une dysrégulation orthostatique survient quand ce mécanisme de régulation gravitationnelle n’est pas mis en œuvre correctement.

Imagerie
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La réalisation d’une coronarographie diagnostique implique une succession de gestes simples mais nécessaires, d’une part pour éviter les complications de cet examen invasif et, d’autre part, pour obtenir toutes les informations souhaitées. Un de ces gestes simples, mais impératifs, est l’injection de vasodilatateurs intracoronaires, ce qui permet :
– de supprimer soit le spasme diffus souvent présent et dû au tonus adrénergique provoqué par le stress de l’examen, soit un spasme focal pouvant être pris à tort pour une sténose, y compris les spasmes “iatrogènes” provoqués par les cathéters diagnostiques ;
– mais aussi de mieux apprécier le degré et le caractère plus ou moins dynamique des lésions sténosantes ;
– et enfin, de mesurer correctement le diamètre des segments qu’on va éventuellement traiter par angioplastie.

Insuffisance coronaire
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L’un de nos lointains ancêtres un jour s’est redressé. Il a dû y trouver un intérêt majeur et autre qu’“anecdotique”, car les bouleversements physiologiques qu’implique cette nouvelle posture sont considérables. Il paraît d’ailleurs inimaginable qu’ils aient pu se produire sur une ou deux générations, mais plutôt par tâtonnement sous la pression d’une sélection de type darwinien pour aboutir progressivement à ce que la position érigée devienne la règle.

Imagerie
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L’échocardiographie transœsophagienne [1] est aujourd’hui la technique de référence pour l’identification d’un thrombus intra-cavitaire, et particulièrement de l’auricule (ou de l’atrium) gauche, cause curable de maladie embolique. Néanmoins, en pratique quotidienne, ce diagnostic est souvent posé à l’occasion d’un examen scanographique injecté, en particulier chez le sujet âgé, et ce du fait de l’amélioration considérable de la résolution spatiale et temporelle des scanners récents.

Vasculaire
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Une sous-utilisation et un contrôle non optimal
En France, environ 900 000 patients sont traités par AVK alors qu’on s’attendrait à en compter le double. Ces molécules sont donc largement sous-prescrites. Une étude conduite au Canada par Gladstone et al. [1] entre 2003 et 2007 montre des résultats édifiants. Sur 597 patients admis pour un AVC ischémique et ayant des antécédents de fibrillation auriculaire à haut risque embolique, seuls 10 % étaient traités à l’arrivée par warfarine à doses thérapeutiques, 29 % par warfarine à dose infra-thérapeutique, 2 % étaient sous double anti-agrégation et 29 % n’avaient aucun antiagrégant ni anticoagulant. Il est important de préciser qu’aucun de ces patients n’avait de contre-indication à une anticoagulation efficace.

Dermatologie
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La thrombophlébite superficielle (TPS) est une affection fréquente caractérisée par la présence d’un nodule (fig. 1) ou un cordon linéaire (fig. 2A et 2B) sous-cutané, palpable, chaud et douloureux. Les lésions siègent sur le trajet d’une veine saine ou d’un cordon variqueux le plus souvent aux membres inférieurs. L’évolution se fait généralement vers une résolution spontanée [1]. Une hyperpigmentation post-inflammatoire séquellaire le long du trajet du segment veineux atteint pourrait persister pendant plusieurs semaines ou mois.

Gynécologie
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Définition de l’ostéopénie
L’ostéopénie se définit à partir de l’ostéodensitométrie et du T-score que cet examen permet d’établir. Le T-score, exprimé en déviations standard, consiste à comparer la densité minérale osseuse de votre malade à celle d’une jeune femme où la masse osseuse est maximum. Ceci au rachis, au col du fémur et à la hanche totale. On tient compte du site où la densité minérale osseuse (DMO) est la plus basse. La DMO est considérée comme normale lorsque le T-score est supérieur à -1, la malade est ostéopénique lorsque le T-score est compris entre -1 et -2,5 et ostéoporotique lorsque le T-score est inférieur à -2,5 [1].

Divers
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Le syndrome d’apnées du sommeil
Le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) est une pathologie relativement fréquente, retrouvée dans 5 % de la population générale et 18 % après 50 ans. Le SAS correspond à des épisodes de collapsus du pharynx, complets ou incomplets, survenant de manière répétée au cours du sommeil (fig. 1)

Le tableau clinique associe principalement quatre symptômes principaux : des symptômes nocturnes avec éveils fréquents associés ou non à une nycturie, des ronflements importants et des symptômes diurnes à type d’asthénie matinale avec ou sans céphalées et d’hypersomnolence. Des échelles subjectives de somnolence existent pour aider le clinicien à quantifier la sévérité de la somnolence diurne. La plus répandue est l’échelle de somnolence d’Epworth.

Imagerie
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Chez les patients en rythme sinusal, la performance diagnostique du scanner coronaire a été largement démontrée [1, 2]. En respectant les bonnes indications (douleurs thoraciques aiguës ou chroniques, sans modification ECG spécifique ni élévation enzymatique, test d’ischémie douteux chez les patients à risque bas ou intermédiaire), cet examen permet d’éliminer formellement une coronaropathie avec une spécificité et une valeur prédictive négative voisine de 100 %. La sensibilité chez ces patients est bonne, comprise entre 70 et 85 % selon les études.

Echographie
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Diagnostic positif
1. Contexte clinique
Devant un tableau d’insuffisance cardiaque (IC) inexpliquée souvent globale avec hépatomégalie, voire hépatalgie (en l’absence de valvulopathie sévère, de coronaropathie significative, de cardiomyopathie dilatée…), le clinicien/échocardiographiste devra évoquer le diagnostic de cardiomyopathie restrictive (CMR), d’autant plus facilement qu’à l’échocardiographie la fonction ventriculaire est peu ou pas perturbée et qu’à l’inverse, les oreillettes sont dilatées, témoignant d’une élévation chronique des pressions du massif auriculaire.

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