Repères pratiques

Valvulopathies
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La première étape de la prise en charge consiste à poser le diagnostic, ce qui est habituellement fait sur la clinique et quelques examens paracliniques simples. La seconde étape consiste à déterminer si la péricardite est due à une pathologie sous jacente et/ou s’il existe des signes cliniques de mauvais pronostic. En cas de tamponnade, un drainage péricardique doit bien entendu être réalisé en urgence. En cas de péricardite secondaire à une pathologie connue, un traitement spécifique doit être instauré.

Insuffisance coronaire
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L a réalisation d’une épreuve d’effort sous bêtabloquants peut s’envisager dans deux situations cliniques différentes :
– test diagnostique à la recherche d’une ischémie myocardique chez un patient ayant ou non des antécédents de coronaropathie,
– évaluation de la réponse cardiocirculatoire d’un patient au décours d’un événement aigu (syndrome coronaire aigu, infarctus, pontage, angioplastie coronaire, poussée d’insuffisance cardiaque) avant la réalisation d’un programme de réadaptation cardiaque.

Insuffisance coronaire
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Objet de plaisir et de discours, le vin peut-il prétendre être un auxiliaire de la prévention cardiovasculaire ? Les médecins, plutôt habitués à panser les méfaits de l’alcool, ont quelque mal à prendre en compte les évidences épidémiologiques qui n’ont cessé de prôner depuis près de trois décennies les bénéfices d’une consommation modeste et régulière de vin selon un modèle bien français. Les fait sont là, la moindre morbimortalité globale des consommateurs modérés par rapport aux abstinents est établie par des études épidémiologiques d’envergure, parfois à leur corps défendant. Les faits sont encore plus éclatants dans le domaine de la mortalité cardiovasculaire où ils ont donné naissance au vraifaux concept du French Paradox. Qu’elles soient écologiques, cas témoins, transversales ou longitudinales, la plupart sinon la totalité des études s’accordent à décrire à quelques iotas près la même relation favorable entre consommation alcoolique et mortalité cardiovasculaire, et ce jusqu’à une consommation véritablement scandaleuse de l’ordre de 6 verres d’alcool par jour, soit 60 g/j, bien évidemment médicalement inacceptable.

Metabolisme
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Les phytostérols sont des molécules d’origine végétale dont la structure est voisine de celle du cholestérol. Les phytostanols sont les dérivés saturés (ils n’ont pas de double liaison) des phytostérols. Ils se trouvent à l’état naturel dans diverses plantes et, en premier lieu, dans les huiles. Ils assurent, chez les végétaux, un rôle semblable à celui du cholestérol chez l’Homme. L’absorption intestinale des phytostérols et des phytostanols est faible. Ils sont essentiellement éliminés dans les selles. En se fixant sur le transporteur intestinal du cholestérol, ils inhibent son absorption. Une alimentation normale apporte entre 150 et 450 mg/j de stérols végétaux. Il a été montré depuis plusieurs dizaines d’années qu’un apport plus important a un effet significatif sur la baisse du cholestérol plasmatique.

Insuffisance cardiaque
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Les bêtabloquants, en association aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), font partie du traitement de base incontournable de toute insuffisance cardiaque symptomatique et de toute dysfonction ventriculaire gauche postinfarctus. Quel que soit le bêtabloquant utilisé, ce traitement permet une réduction de 35 % de la mortalité globale en adjonction à celle obtenue grâce aux IEC. Malheureusement, les diverses enquêtes de pratique montrent que la prescription des bêtabloquants demeure encore trop limitée, avoisinant les 40 à 50 % selon les études. De ce fait, les taux de prescription de l’association IEC-bêtabloquant sont souvent inférieurs à 30 % [1].

Chirurgie
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Un reproche adressé aux techniques de remplacement valvulaire est la persistance d’un gradient élevé. C’est un facteur indépendant important de morbimortalité. Face à ce problème, les données récentes de la littérature, sous l’impulsion du Canadien Pibarot, ont défini la disproportion patient-prothèse (DPP) qui est l’implantation d’une prothèse trop petite par rapport à la taille du patient. Elle survient quand l’anneau valvulaire est rétréci ou quand la structure de la prothèse obstrue une partie importante de la surface normalement occupée par le flux transvalvulaire.

Cardiologie interventionnelle
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La chirurgie de la cataracte est la chirurgie la plus pratiquée en France. Elle concerne généralement des patients âgés, souvent atteints de pathologies cardiovasculaires et traités par anticoagulant ou antiagrégant. Ainsi, parmi les patients opérés de cataracte 24,2 % sont traités par de l’aspirine et 4 % par de la warfarine [1]. La chirurgie oculaire est une chirurgie fonctionnelle, mais elle concerne un organe sensoriel essentiel. La présence des antiagrégants peut faire craindre un risque hémorragique pouvant aboutir à la cécité. Par ailleurs, l’arrêt, même bref, des antiagrégants peut avoir des conséquences thrombo-emboliques graves, parfois vitales. A la différence des anticoagulants, il n’existe pas de molécule aux propriétés antiagrégantes de durée d’action courte pouvant être utilisée en relais. Le risque hémorragique, chirurgical et anesthésique est donc à mettre en balance avec le risque thrombotique.

Insuffisance cardiaque
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L’interprétation des taux de peptides natriurétiques (normal/anormal, grave/pas grave…) doit être adaptée en fonction de la situation clinique et de la question posée au dosage, en fonction d’un certain nombre de caractéristiques cliniques ou comorbidités, et du réactif utilisé. De plus, les indications de ces dosages semblent s’étendre en dehors du contexte de l’insuffisance cardiaque avec des valeurs seuils diagnostiques ou pronostiques mal définies.

Lipides
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Les connaissances sur le rôle des lipoprotéines de haute densité (HDL ou High Density Lipoprotein) ainsi que sur leur métabolisme ont rapidement évolué. Les données récentes non seulement confirment que le HDL-cholestérol joue un rôle clé dans l’athérosclérose et ses complications, mais montrent aussi qu’au-delà de la concentration plasmatique du HDLcholestérol il peut exister des anomalies fonctionnelles ou cinétiques aggravant le rôle délétère de l’hypoHDLémie.

Insuffisance cardiaque
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La resynchronisation cardiaque par stimulation multisite constitue à l’heure actuelle l’une des armes thérapeutiques permettant la prise en charge des insuffisants cardiaques [1]. Des études récentes ont démontré son intérêt :
– COMPANION (Comparison of medical therapy, pacing and defibrillation in chronic heart failure) [2],
– MIRACLE (Multicenter InSync randomized clinical evaluation) [3],
– MUSTIC (Multisite stimulation in cardiomyopathy) [4],
– CARE-HF (Cardiac Resynchronisation in heart failure study) [5].

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