Repères pratiques

Imagerie
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L’insuffisance cardiaque avec fonction systolique ventriculaire gauche préservée (ICFSP), c’est-à-dire avec fraction d’éjection ventriculaire gauche (VG) > 50 %, est un syndrome épidémique croissant dans les pays développés, caractérisé par une morbidité et une mortalité importantes. Un diagnostic rapide et précis est donc essentiel pour optimiser la prise en charge thérapeutique. L’échocardiographie Doppler transthoracique est le seul examen recommandé par l’ESC et l’ACC/AHA afin de mettre en évidence une élévation de la pression capillaire pulmonaire, au repos et éventuellement à l’exercice.

Autres
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Les bénéfices du traitement de l’hypertension artérielle (HTA) sur la diminution du risque de récidive de l’accident vasculaire cérébral (AVC) sont bien établis, y compris chez les sujets normotendus. En effet, après un AVC, l’association perindoprilindapamide (PROGRESS) chez le patient qui a une hypertension contrôlée ou qui est normotendu diminue le risque relatif de refaire un AVC de 28 % (IC : 17-38) à 5 ans, quel que soit le sous-type d’AVC (50 % pour l’hémorragique et 24 % pour l’ischémique).

Hypertension artérielle
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HTA est un facteur de risque cardiovasculaire prépondérant puisqu’il concerne environ 10 millions de sujets en France et une consultation sur cinq en médecine ambulatoire. On estime que 20 % de la population adulte mondiale est hypertendue. L’hypertension artérielle est un facteur de risque cardiovasculaire indépendant, quantitatif et réversible. La causalité de la relation hypertension artérielle/complications cardiovasculaires est admise par tous les experts. Pourtant, seule une minorité de patients hypertendus est à la fois dépistée et traitée avec contrôle des chiffres de pression artérielle.

Vasculaire
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L’embolie pulmonaire (EP) est fréquente pendant la grossesse et reste une des premières causes de mortalité maternelle. Le diagnostic de l’EP repose sur des stratégies diagnostiques validées combinant évaluation de la probabilité clinique (PC), dosage des Ddimères, échographie veineuse des membres inférieurs, scintigraphie pulmonaire ou angioscanner pulmonaire, voire angiographie pulmonaire. Or, face à une suspicion d’EP pendant la grossesse, trop de médecins hésitent encore à prescrire et/ou réaliser certains examens, craignant d’induire des effets nocifs chez le foetus.

Hypertension artérielle
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Les objectifs du traitement des hyperaldostéronismes primaires (HAP) sont la normokaliémie et la normotension. Le dépistage systématique d’un HAP au cours d’une HTA normokaliémique facilement contrôlée par un traitement simple a donc peu d’utilité. L’exploration biologique et d’imagerie (tomodensitométrie abdominale sans et avec injection de produit de contraste, à la recherche d’un adénome ou d’une hyperplasie des surrénales) n’est utile, qu’en cas d’HTA hypokaliémique ou résistante. Elle doit alors permettre de trancher entre les deux voies thérapeutiques possibles : la chirurgie ou le traitement médicamenteux.

Hypertension artérielle
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On peut mesurer la concentration de rénine active par dosage immunoradiométrique direct. Le résultat est exprimé en mUI/L, les valeurs de référence en positions couchée et debout étant dans notre laboratoire de 17,5 ± 7,5 et 32,5 ± 17,5 mUI/L respectivement. On peut également mesurer l’activité rénine plasmatique (ARP) en mesurant in vitro la quantité d’angiotensine I libérée en 1 heure par l’action de la rénine sur l’angiotensinogène. Le résultat est alors exprimé en ng d’angiotensine I par mL et par heure, et les valeurs de référence en positions couchée et debout sont de 1,33 ± 0,64 et 2,78 ± 1,75 ng/mL/h respectivement. L’inconvénient de la mesure de l’ARP est qu’elle ne tient pas compte des variations de la concentration de l’angiotensinogène plasmatique, qui s’élève par exemple au cours de la grossesse et de la contraception estroprogestative.

Repères pratiques
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Chacun sait aujourd’hui que les complications cardiovasculaires sont la principale cause de décès des patients atteints de diabète de type 2 [1]. Tous les praticiens ont également en mémoire le fait que la morbidité et la mortalité cardiovasculaires dans cette population sont multipliées par 2 à 3 chez les hommes et par 4 à 5 chez les femmes. En revanche, la multiplication par 4 à 5 du risque d’insuffisance cardiaque (IC) patente chez le diabétique de type 2 est plus souvent méconnue [1, 2]. Or l’apparition d’une IC chez le diabétique de type 2 va avoir des conséquences à la fois cardiologiques et diabétologiques. Sa survenue doit en effet souvent conduire à modifier la prescription des antidiabétiques oraux. Parmi eux, l’acarbose occupe une place privilégiée dans ce contexte en raison de son efficacité sur la glycémie, dès les stades les plus précoces du diabète, sans risque d’hypoglycémie, et de son innocuité totale en cas d’insuffisance cardiaque.

Therapeutique
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La digoxine est prescrite pour ralentir la fréquence cardiaque en cas de FA chronique et dans l’insuffisance cardiaque où sa mise en route est souvent une décision thérapeutique de deuxième ou troisième intention. Mais toutes les études confirment qu’une fois prescrite, elle est difficile à arrêter, car ce retrait est source d’un excès de morbi-mortalité [1].

Therapeutique
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La digoxine est devenue le seul produit de sa classe médicamenteuse et en pratique le seul inotrope positif disponible. Son utilisation est confinée à l’insuffisance cardiaque et au ralentissement de la fréquence cardiaque en cas de fibrillation atriale. Il s’agit d’un produit éliminé par voie rénale, sa concentration sérique est donc dépendante de la clairance rénale de la créatinine (ClCr), ce qui est souvent source de toxicité chez les sujets âgés. Le seuil de toxicité reconnu est fixé à 2 ng/mL, seuil au-delà duquel apparaissent les signes cliniques de surdosage. L’efficacité recherchée est différente selon l’indication, ce qui impose d’obtenir des valeurs de digoxinémie adaptées.

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