Revues générales

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La fibrillation atriale (FA) est une pathologie évolutive, progressant souvent de sa forme paroxystique à persistante, puis permanente.
Sur le plan physiopathologique, la transition de l’arythmie s’explique par le passage d’une maladie dépendante des “gâchettes”, représentées le plus souvent par des extrasystoles veineuses pulmonaires, à une maladie dépendante du substrat atrial, par le biais d’un remodelage électrophysiologique et structurel des oreillettes qui se met progressivement en place. Le risque de transition est estimé entre 10 et 20 % à 1 an, et à 30 % à 5 ans, risque plus faible chez les patients ayant bénéficié d’une ablation de l’arythmie.
Identifier les patients à risque d’évolution rapide permettrait de les prendre en charge de façon plus rapide et d’obtenir ainsi un meilleur maintien du rythme sinusal à long terme.

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Le TAVI est devenu aujourd’hui le traitement de choix pour les patients porteurs d’un rétrécissement aortique sévère symptomatique contre-indiqués à la chirurgie ou à haut risque chirurgical. La question pour l’élargissement des indications du TAVI aux patients à risque opératoire intermédiaire est ouverte et l’étude PARTNER II a montré la non-infériorité de la procédure TAVI par rapport à la chirurgie conventionnelle.
En revanche, si nous disposons d’études randomisées solides sur des patients hautement sélectionnés, il n’est pas acquis que les résultats soient les mêmes dans la vraie vie. De plus, la longévité des TAVI n’a donné qu’un suivi à 5 ans sur une série très limitée et donc non crédible.
Toutefois, le devenir à moyen terme reste totalement inconnu alors que le concept même de ces nouvelles bioprothèses évoque un risque de dégénérescence accélérée. Ce risque est à mettre en balance avec les résultats dûment éprouvés à très long terme de la chirurgie traditionnelle lorsqu’une équipe pluridisciplinaire analyse le dossier d’un patient à risque intermédiaire.

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L’endocardite infectieuse sur dispositif électronique intracardiaque est une des formes d’EI les plus difficiles à diagnostiquer. Elle doit être suspectée en cas de symptômes souvent trompeurs, notamment chez les sujets âgés. Le pronostic est mauvais, probablement du fait de sa survenue fréquente chez des sujets âgés qui ont des comorbidités associées. Dans la majorité des cas, il faut une antibiothérapie prolongée et l’exérèse de tout le dispositif.

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L’angioplastie ambulatoire est actuellement une stratégie sécuritaire pour les patients et cela a été démontré par plusieurs études randomisées et registres observationnels. Cette stratégie s’adresse à des patients porteurs d’un angor stable avec une procédure réalisée par voie radiale dans la majorité des cas.
L’absence de complications pendant la procédure et la période de surveillance reste fondamentale pour une sortie ambulatoire en sécurité. L’évaluation de notre pratique quotidienne 10 années après la mise en place nous montre que, dans une population non sélectionnée avec angor stable, l’angioplastie ambulatoire est réalisable dans 2/3 des cas (angioplastie ad hoc > 80 %). L’hospitalisation reste nécessaire en présence d’événements indésirables (1/3 des motifs d’hospitalisation) ou pour surveillance (2/3 des motifs d’hospitalisation).
À 24 heures après l’angioplastie, le pronostic est excellent sans événements cardiovasculaires majeurs en termes de décès, infarctus du myocarde, nécessité de revascularisation urgente, AVC ou complication majeure de la voie d’accès. Le taux de réhospitalisation est bas (1,2 %) sans nécessité de revascularisation urgente.

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Les cancers et les maladies cardiovasculaires partagent un grand nombre de facteurs de risque et sont les deux premières causes de morbi-mortalité dans notre pays.
L’apparition de complications cardiaques au cours d’une thérapie anticancéreuse aggrave le pronostic cardiologique et oncologique. Le suivi avant, pendant et à long terme après la chimiothérapie s’avère indispensable pour prendre en charge au mieux une population à haut risque dont les complications cliniques sont parfois retardées.
Le bilan repose au minimum sur la recherche et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire et l’évaluation précise de la fonction ventriculaire gauche en utilisant l’analyse de la déformation myocardique. L’apparition de complications doit motiver l’introduction du traitement de l’insuffisance cardiaque et l’adressage vers des équipes de cardio-oncologues afin de définir une stratégie individuelle de prise en charge en vue d’obtenir le meilleur ratio bénéfice oncologique/risque cardiologique.

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La plupart des DAI implantés en France le sont en prévention primaire chez des patients avec dysfonction ventriculaire gauche chronique. Les recommandations proposent un seuil de FE ≤ 35 % pour discuter l’indication. Plusieurs conditions doivent être associées : patients symptomatiques en classe NYHA II-III, persistance des symptômes et de la FE basse après au moins 3 mois de traitement médical optimal (trithérapie), espérance de vie “substantiellement” > 1 an avec bon état fonctionnel.
L’expérience prouve que ces conditions sont loin d’être toujours respectées, possiblement par crainte d’une mort subite précoce (dont le risque statistique est en fait très faible). Ces implantations prématurées sont d’autant moins justifiables que les études les plus récentes, en particulier DANISH, montrent que le bénéfice clinique du DAI est moins important dans l’ère moderne qu’il ne l’était dans les études initiales sur lesquelles ont été basées les recommandations. Cela vaut en particulier pour les étiologies non ischémiques.

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Les cardiomyopathies se divisent en 4 catégories selon la dernière classification européenne de 2008 des cardiomyopathies (en fonction de l’aspect morphologique à l’échocardiographie).
L’imagerie par résonnance magnétique est de plus en plus utilisée pour le diagnostic positif, étiologique, la prise en charge et l’évaluation du pronostic des patients souffrant de ces cardiomyopathies. Elle a une excellente résolution spatiale et permet une mesure précise des volumes ventriculaires droit et gauche et de la fonction systolique VG et VD. Elle permet en outre une caractérisation tissulaire qui aide à appréhender l’étiologie de la cardiomyopathie.
Avec les nouvelles techniques IRM, on a en plus la possibilité de différencier la fibrose tissulaire localisée de la fibrose diffuse.

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L’objectif du dépistage de l’ischémie myocardique est de prévenir l’apparition d’un événement clinique défavorable chez des patients asymptomatiques/pauci-symptomatiques à distance d’une revascularisation coronaire par chirurgie ou angioplastie. Cette nécessité est motivée par l’existence d’une évolutivité de la maladie coronaire, plus marquée dans les formes instables que stables, et par le risque de resténose intrastent ou d’occlusion de pontage.
Bien que les recommandations soient relativement tenues, le dépistage doit se baser préférentiellement sur l’usage des techniques d’imagerie d’effort avec une fréquence qui dépendra des caractéristiques cliniques des patients, certains sous-groupes étant plus à risque que d’autres (patients diabétiques, post-syndrome coronaire aigu, pluritronculaires…).

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Le niveau de preuve est aujourd’hui suffisant pour faire opérer une carotide récemment symptomatique. Le bénéfice est d’autant plus important que la chirurgie est proche des symptômes neurologiques. Il s’agit d’une chirurgie à risque intermédiaire selon les recommandations européennes ESC/ESA. Malgré un risque coronaire réel chez les patients ayant une sténose carotidienne symptomatique, le délai rapide souhaité pour la chirurgie implique un bilan préopératoire minimal et une surveillance per- et postopératoire optimisée.
Des différences existent entre les recommandations canadiennes (qui excluent toute imagerie ainsi que l’évaluation de la capacité fonctionnelle du bilan préopératoire mais incluent les biomarqueurs) et les recommandations européennes (place restreinte mais non nulle pour l’imagerie, inclusion de la capacité fonctionnelle).
La stratification du risque opératoire dans le contexte de chirurgie carotidienne comme pour toute chirurgie non cardiaque comporte deux volets (outre la capacité fonctionnelle) : l’évaluation du risque lié à la chirurgie elle-même et l’évaluation des facteurs de risque du patient.

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