Revues générales

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Le patient asymptomatique en rythmologie constitue un groupe très large englobant de véritables troubles rythmiques documentés, mais aussi des anomalies électrocardiographiques à
potentiel arythmogène. Les principales arythmies asymptomatiques sont représentées par la fibrillation atriale (FA), les troubles du rythme auriculaire sur dispositifs implantables, les formes incessantes de tachycardies supra-ventriculaires (TPSV), les extrasystoles ventriculaires (ESV) et les tachy­cardies ventriculaires non soutenues (TVNS). Les anomalies rythmiques asymptomatiques sont principalement le Wolff Parkinson White (WPW) et les canalopathies. Ces dernières sont déjà codifiées et constituent un sujet à part. Des messages clés sont à retenir concernant les formes asymptomatiques, car leur prise en charge diagnostique et thérapeutique diffère largement des formes symptomatiques. L’apparition de nombreux systèmes d’enregistrement ces dernières années a augmenté l’attention sur ces troubles rythmiques asymptomatiques.

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Du fait de l’incidence importante de la fibrillation atriale dans la population générale, nous avons décidé d’évaluer les écueils concernant son dépistage par les médecins généralistes. Une étude prospective à partir d’un échantillon de 162 généralistes d’Île-de-France nous a permis de voir que pour réaliser le dépistage l’examen clinique est effectué dans 81 %, et l’ECG 12 dérivations dans 39 % des cas. Par ailleurs, parmi les difficultés les plus souvent objectivées lors du dépistage, on objective le manque de matériel dans 80 % des cas, et de temps dans 71 % des cas.

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Les relations entre syndrome d’apnée du sommeil obstructif et rythmologie sont évidentes. En cas d’arythmies nocturnes – pauses sinusales, arythmies atriales ou troubles du rythme ventriculaires –, il faut toujours rechercher un SAS qui est un facteur favorisant. Sans correction, généralement par pression positive continue, l’efficacité des traitements de la fibrillation atriale est moindre, que ce soit le traitement médical, la cardioversion ou de façon encore plus évidente l’ablation, les études randomisées récentes sont décevantes. Concernant les pauses ou BAV nocturnes, on les corrigera généralement par PPC avant d’envisager la stimulation cardiaque. Pour les troubles du rythme nocturne des porteurs de défibrillateurs, le traitement de l’apnée est indispensable. Enfin, certaines prothèses implantables actuelles, stimulateur ou défibrillateur, permettent, par la mesure de l’impédancemétrie transthoracique, de détecter le SAS, ses relations avec les arythmies et d’évaluer l’efficacité du traitement.

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La bicuspidie aortique, malformation congénitale cardiaque la plus fréquente, touche entre 1 et 1,5 % de la population générale, avec une prédominance masculine (3/1). Le terme de “valvulo-aortopathie” a été proposé pour décrire cette pathologie qui touche la valve aortique et l’aorte proximale. Une des caractéristiques majeures de la bicuspidie est la grande hétérogénéité de son expression, tant sur le plan anatomique (phénotypes valvulaires et aortiques) que pronostique. Une nouvelle classification proposée par Michelena et al. (Mayo Clinic, Rochester, É.-U.) tente d’envisager cette pathologie dans son ensemble et se veut un outil pratique à l’usage des cliniciens et des chercheurs. Nous la détaillerons dans ces pages, ainsi que les risques évolutifs et les recommandations pour la prise en charge à long terme des patients.

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L’hypertension artérielle est un facteur de risque cardiovasculaire modifiable fréquent. La non-adhésion des patients aux règles hygiéno-diététiques et à la prise des médicaments anti­hypertenseurs comme l’inertie thérapeutique sont un frein majeur au contrôle tensionnel. Aujourd’hui, la
détection des médicaments antihypertenseurs dans les échantillons biologiques (sang, urine, salive) est devenue une des méthodes de référence pour évaluer l’adhésion au traitement de façon objective et directe. En permettant d’ouvrir un nouveau dialogue avec le patient, ce test améliore l’adhésion thérapeutique et le contrôle tensionnel. La Société européenne de cardiologie et la Société européenne d’hypertension artérielle recommandent de rechercher une non-adhésion médicamenteuse en cas d’HTA résistante ou de baisse insuffisante de la pression artérielle sous traitement.

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La publication de nouvelles recommandations ESC est toujours un événement important. Les précédentes sur le sujet remontaient à 2015. La nouvelle version comporte 130 pages et plus de 1 100 références [1]. Il n’est donc pas possible de les présenter ici dans leur intégralité. Nous vous proposons une sélection personnelle des nouveautés ou points importants en suivant le plan des recommandations. Ainsi, nous présenterons, dans une première partie, quelques données générales et de prise en charge par type d’arythmies ventriculaire et, ensuite, les prises en charge spécifiques par pathologies (structurelles et “électriques”) associées à un risque de mort subite.

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Le syndrome du QT long est caractérisé par un allongement de l’intervalle QT sur l’électrocardiogramme associé à un risque de trouble du rythme ventriculaire grave pouvant entraîner syncope ou mort subite. De nos jours, le diagnostic concerne dans la grande majorité des cas des patients asymptomatiques et l’enjeu consiste en l’évaluation du risque rythmique de ces sujets. La prise en charge repose essentiellement sur le traitement bêta-bloquant, l’évitement d’une liste de médicaments contre-indiqués et des recommandations pour une pratique sportive adaptée. Un bilan génétique et un dépistage familial, réalisés dans les centres de référence/compétences, s’imposent.

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L’échocardiographie est l’outil de première intention pour évaluer la valve aortique. Elle permet de quantifier une régurgitation et de préciser son mécanisme, d’évaluer le degré de sténose aortique ainsi que les conséquences sur le remodelage ventriculaire gauche. Cette technique a cependant des limites en cas de mauvaise échogénicité, de régurgitations excentrée, non circulaire, multiples et d’importantes calcifications. Les techniques d’imagerie en coupe – imagerie par résonance magnétique (IRM) et tomodensitométrie (TDM) – présentent l’avantage de ne pas être affectées par la fenêtre acoustique, mais nécessitent une synchronisation ECG avec une qualité dégradée en cas d’arythmie et de difficultés à maintenir les apnées. Elles sont recommandées en cas de données cliniques et échographiques discordantes ou de paramètres non concordants en échographie.

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L’embolie pulmonaire (EP) grave, définie par la présence d’un état de choc et/ou d’un arrêt cardiaque, est à l’origine d’une mortalité importante. Cette mise au point permet de comprendre les mécanismes responsables de la gravité d’une embolie pulmonaire et rapporte les éléments clefs de la prise en charge de ces patients. Le traitement repose sur trois piliers : [1] la prise en charge symptomatique de l’état de choc ; [2] l’instauration d’une anticoagulation curative par héparine non fractionnée et [3] la désobstruction de l’artère pulmonaire. En l’absence de contre-indication, la thrombolyse systémique diminue la mortalité et le risque de récidive d’EP. L’embolectomie chirurgicale reste indiquée en cas de contre-indication absolue à la thrombolyse ou en cas d’échec de celle-ci. Les stratégies d’assistance extracorporelle et de revascularisation percutanée doivent être discutées dans des centres spécialisés, impliquant une collaboration multidisciplinaire.

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La prise en charge de l’insuffisance cardiaque représente l’un des grands défis pour le système de santé. Si aucune mesure n’est prise, les hospitalisations fréquentes et récurrentes ne feront que croître, avec des répercussions importantes en termes de coûts de santé publique et de fonctionnement du système de santé. L’enjeu de l’amélioration du parcours du patient insuffisant cardiaque consiste à adapter le système de santé à la réalité des besoins des patients dans une logique à la fois préventive et thérapeutique, afin d’améliorer la qualité de vie, de prévenir les décompensations et de contourner autant que possible les services d’urgences déjà saturés. Les besoins et les actions à mettre en œuvre ont été répertoriés et de nombreuses solutions de terrain sont déjà expérimentées. Les nouvelles unités d’insuffisance cardiaque, véritables structures de coordination et de prise en charge globale du patient insuffisant cardiaque, sont ainsi parmi les plus innovantes par leur mode de fonctionnement.

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