Revues générales

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L’ablation de la fibrillation atriale est devenue courante. Compte tenu d’un taux de succès variant entre 50 et 80 % selon le type de fibrillation atriale, la question d’une seconde procédure se pose de façon assez fréquente.
Au-delà des aspects techniques, l’indication d’une nouvelle procédure sera essentiellement portée sur les symptômes ressentis par le patient, même si elle pourra être modulée en fonction de situations particulières, comme la nécessité d’arrêter l’anticoagulation ou la démonstration d’une altération de la fonction ventriculaire gauche en rapport avec la fibrillation atriale.

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Les causes les plus fréquentes d’hypertension pulmonaire (HTP) sont les cardiopathies gauches et les maladies respiratoires chroniques. L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une forme rare d’HTP dont la prévalence minimale en France est estimée à environ 15 cas par million d’habitants.
Les données récentes du registre français de l’HTP et d’autres pays occidentaux ont pu mettre en évidence un changement manifeste du phénotype des patients nouvellement diagnostiqués ces dernières années avec un vieillissement progressif de la population concernée, une modification du ratio homme/femme et l’association de plus en plus fréquente de l’HTAP à d’autres comorbidités (notamment cardiovasculaires).
Parallèlement au développement de thérapeutiques ciblées de l’HTAP, on observe une amélioration de la survie des patients estimée à 70 % à 3 ans pour les HTAP idiopathiques, héritables ou associées à la prise d’anorexigènes.

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Le diagnostic final de pannus sera fait par le chirurgien et confirmé par l’anatomopathologiste. Néanmoins le diagnostic préopératoire est indispensable pour adapter la conduite à tenir thérapeutique et notamment différencier un pannus d’une thrombose de prothèse.
Les données cliniques et l’analyse fine de l’évolution au cours du temps des paramètres écho-Doppler de la prothèse associées aux données de l’ETO (échographie transœsophagienne), voire de l’ETO 3D, permettront d’avancer dans la démarche diagnostique et d’orienter la conduite à tenir thérapeutique.

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Le rôle de l’oreillette gauche (OG) a longtemps été sous-estimé dans l’histoire naturelle des cardiomyopathies. Depuis quelques années, on reconnaît son rôle central dans l’évaluation de la fonction diastolique et des pressions de remplissage du ventricule gauche (VG) dans toutes les cardiomyopathies.
L’évaluation de l’OG ne doit plus être limitée à sa dimension antéropostérieure en TM ; la mesure du volume de l’OG en mode biplan est actuellement la méthode de référence, mais l’évaluation de la fonction atriale (réservoir, conduit et contractile) réalisée à l’aide de la méthode des volumes en 2D ou en 3D, ou encore à l’aide du 2D speckle-tracking imaging, est de plus en plus proposée.
Le volume de l’OG a un rôle diagnostique dans la cardiopathie amyloïde et permet un diagnostic précoce dans la cardiopathie de Fabry. Son impact pronostique a été reconnu chez les patients atteints de cardiopathie hypertrophique sarcomérique, et dans la cardiopathie dilatée ischémique et non ischémique.
Enfin, l’oreillette gauche peut être analysée lors d’une IRM cardiaque. Celle-ci a non seulement une excellente résolution spatiale, mais elle permet aussi une mise en évidence de la fibrose atriale avec de nouveaux logiciels. Cette fibrose est associée à une dysfonction atriale et à une altération de la déformation de l’OG, notamment chez les patients avant et après une ablation de la FA.

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La nutrition préventive en cardiologie a de beaux jours devant elle, tant les données sont abondantes pour justifier son importance en prévention secondaire. Les praticiens doivent s’approprier ces données simples afin de répondre aux attentes des patients.
Nous passerons ici en revue les effets d’un certain nombre de nutriments, d’aliments puis de modes alimentaires. Le régime méditerranéen est celui qui a accumulé le plus de preuves.
L’enjeu est de faire évoluer les habitudes des patients, mais cela dépend en partie de la conviction et de la motivation des médecins.

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L’analyse échographique de l’auricule gauche (AG) est particulièrement importante dans la fibrillation auriculaire (FA) en raison du risque thromboembolique associé à la présence d’un thrombus auriculaire gauche.
L’analyse repose principalement sur l’échographie transœsophagienne (ETO), et doit être systématique et minutieuse. Chez les patients en FA, son indication principale est la recherche de thrombus intra-auriculaire gauche avant cardioversion, traitement électrique des arythmies auriculaires, ou en cas de complication thromboembolique. L’ETO est également systématique pour éliminer un thrombus de l’AG, avant les procédures interventionnelles mitrales ou l’occlusion percutanée de l’AG.
L’analyse ETO 2D, et plus récemment 3D, doit comporter une analyse complète de la morphologie de l’auricule dans les différents plans, la recherche de contraste spontané ou de thrombus ainsi qu’une étude de la fonction de l’AG en Doppler pulsé et couleur. Les ETO 2D et 3D jouent également un rôle essentiel pour le guidage du traitement percutané de l’occlusion de l’AG.

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L’hypertension pulmonaire d’origine cardiaque gauche représente la cause la plus fréquente d’hypertension pulmonaire et constitue un facteur de mauvais pronostic. Le cathétérisme cardiaque est l’examen de référence. Il permet de diagnostiquer une hypertension pulmonaire et de faire la différence entre une hypertension pulmonaire post-capillaire (groupe 2) et une hypertension pulmonaire pré-capillaire (groupes 1, 3, 4, 5).
L’échocardiographie garde malgré tout un rôle fondamental dans le dépistage de l’hypertension pulmonaire en permettant de définir une probabilité d’hypertension pulmonaire faible, intermédiaire ou élevée. Elle apporte également des arguments étiologiques puissants et utiles pour classer le patient dans le groupe des hypertensions pulmonaires post-capillaires ou dans celui des hypertensions pulmonaires pré-capillaires, arguments prenant toute leur importance quand l’interprétation des résultats du cathétérisme est difficile.

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Les recommandations prudentes guident le cardiologue dans l’autorisation d’une pratique sportive chez le coronarien. Peu de sports en compétition sont accessibles à ces patients qualifiés de patients à faible risque après une évaluation globale classique. L’autorisation de sport dit de loisir est beaucoup plus permissive dans des activités que nous conseillons le plus souvent à nos patients (vélo, natation, ski de fond…). Avec, sur ce sujet, un questionnement fréquent quant à la distinction d’une pratique de sport de loisir “à fond” et une compétition “tranquille et raisonnée” !
Peu de données sont disponibles sur la relation entre l’exercice physique intense et le stent coronaire. Les rares travaux existants semblent imposer une prudence vis-à-vis de la reprise précoce (moins de 6 mois). La thrombose tardive et très tardive, plutôt en relation avec des causes mécaniques, reste également à expertiser dans un contexte d’exercice. Bien sûr, la maîtrise des facteurs de risque et une sensibilisation vis-à-vis des symptômes et des comportements à risque doivent en premier lieu être abordées, comprises et appliquées avant une reprise sportive. Enfin, cet article a été écrit avant la parution des dernières recommandations américaines de décembre 2015.

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Toutes les arythmies sont accessibles à un geste d’ablation endocavitaire. Mais en raison de différences de rapport bénéfices/risques, l’ablation n’aura pas la même place dans la stratégie de prise en charge des arythmies.
L’ablation en première intention est la meilleure approche pour les voies accessoires dangereuses et dans le flutter typique. Dans les autres indications, la règle générale est de réserver l’approche invasive aux situations d’échec des antiarythmiques. Cependant, l’ablation peut, dans certaines situations, être proposée en première intention. Dans ces cas, l’évaluation de la balance bénéfices/risques et l’information du patient doivent être rigoureuses et complètes.

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En France, la maladie coronaire est responsable de 11,9 décès/100 000 femmes âgées de 35 à 74 ans chaque année. Les femmes présentent les pronostics les plus défavorables, quel que soit leur âge, avec des taux de mortalité précoce hospitalière significativement supérieurs à ceux des hommes. L’analyse selon le genre des études sur le syndrome coronarien aigu (SCA) a mis en évidence chez les femmes une entrée de 5 à 10 ans plus tardive, davantage de facteurs de risque et de comorbidités, principalement en ce qui concerne le diabète, l’hypertension artérielle et le profil lipidique.
L’étude comparative des registres FAST-MI de 1995 à 2010 relève une modification des caractéristiques de ces patientes, avec de plus en plus de femmes jeunes, tabagiques et obèses.
Il est important de sensibiliser la population et l’ensemble des acteurs de soins au risque de SCA chez la femme, même jeune, à ses formes parfois atypiques et à la nécessité d’une prise en charge rapide et agressive.

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