Réalités Cardiologiques

La gestion du traitement anticoagulant nécessite une appréciation permanente de la balance bénéfice/risque. La prise concomitante de médicaments mais aussi certaines caractéristiques phénotypiques rendent compte d’un déséquilibre de cette balance.
Le praticien doit connaître les situations cliniques et les facteurs externes (médicamenteux ou non) qui modifient l’efficacité des anticoagulants oraux (AVK ou anticoagulants directs).
Le monitoring de l’INR indispensable pour adapter les doses d’AVK, un suivi rapproché des patients et l’arrêt de l’exposition à des facteurs de risque permettront de garantir la protection anti-ischémique et d’éviter le risque hémorragique ou thrombotique.

La cardiomyopathie de Tako-Tsubo mime le plus souvent un syndrome coronaire aigu et se définit comme une dysfonction ventriculaire gauche systolique transitoire. Un stress est fréquemment retrouvé. Le diagnostic repose sur les critères de la Mayo Clinic.
La cardiomyopathie de Tako-Tsubo touche préférentiellement la femme ménopausée. Plusieurs examens complémentaires peuvent être réalisés pour un diagnostic de certitude : ECG, marqueurs biologiques, échocardiographie, coronarographie et ventriculographie et IRM.
Dans sa forme typique, la dysfonction ventriculaire gauche est pathognomonique, avec une akinésie circulaire, touchant les différentes portions moyennes et apicales. Des complications pouvant survenir à la phase aiguë, elles doivent être systématiquement recherchées.
La récupération complète de la dysfonction systolique ventriculaire gauche est la règle. Sa confirmation permet d’affirmer le diagnostic de cardiomyopathie de Tako-Tsubo.

Bien que longtemps négligée, l’exploration du ventricule droit (VD) fait maintenant partie de tout examen évaluant la géométrie et la fonction cardiaque. Cette exploration est à visée diagnostique, du fait de l’implication du ventricule droit dans de nombreuses pathologies mais également à visée pronostique du fait de l’impact pronostique négatif d’une dysfonction ventriculaire droite démontrée dans de nombreuses situations pathologiques.
L’IRM est considérée comme l’examen de référence, mais l’échocardiographie reste l’examen de première intention pour un suivi régulier. L’évaluation du ventricule droit concerne sa géométrie (recherche d’une dilatation et/ou hypertrophie), sa fonction systolique et sa postcharge (pressions pulmonaires).
En IRM, la mesure des volumes et de la fraction d’éjection du ventricule droit (FEVD) est bien validée. L’évaluation échocardiographique de la fonction systolique repose sur plusieurs indices : TAPSE, vélocité systolique de l’anneau tricuspide, fraction de raccourcissement et, plus récemment, strain longitudinal de la paroi libre du VD ou mesure de la FEVD par échographie 3D. Les indices de la phase de contraction isovolumique sont également prometteurs.
Les techniques isotopiques n’ont aujourd’hui qu’une place très restreinte et le scanner cardiaque ne fait pas encore partie de la pratique clinique.

La tachycardie sinusale inappropriée (TSI) est un syndrome dans lequel la fréquence cardiaque (FC) sinusale est, de façon inexplicable, plus rapide qu’attendu et des symptômes associés sont présents. La FC au repos, même en position couchée, peut dépasser 100 battements par minute (bpm) ; une activité minimale accélère la FC rapidement et substantiellement.
Les patients peuvent nécessiter une restriction d’activité physique. Les mécanismes responsables de la TSI sont incomplètement compris.

Les résultats de l’étude SIGNIFY ont été publiés en 2014 dans le New England Journal of Medicine. Dans cette étude, l’ivabradine n’a pas modifié significativement le critère primaire composite de décès cardiovasculaire ou d’infarctus du myocarde non fatal.
Ce résultat neutre peut s’expliquer par un schéma thérapeutique particulier, mais également par des coprescriptions d’inhibiteurs calciques bradycardisants et d’inhibiteurs puissants du CYP3A4 qui ont conduit à un pourcentage important de bradycardies.
Après SIGNIFY, la cible thérapeutique de fréquence cardiaque chez le patient présentant une cardiopathie ischémique stable est de 60 à 70 battements par minute.

L’insuffisance mitrale (IM) dystrophique (dégénérative) est actuellement la plus prévalente des IM primaires, avec 60-70 % des cas, et regroupe un grand spectre de présentations.
L’indication chirurgicale chez les patients avec une IM sévère symptomatique ou une dysfonction ventriculaire gauche fait l’objet d’un large consensus. En revanche, chez les patients asymptomatiques, l’identification de facteurs de mauvais pronostic est primordiale pour démasquer les patients pouvant bénéficier d’une intervention précoce.
L’échocardiographie est la pierre angulaire de la prise en charge de ces patients. Elle permet d’évaluer la sévérité au repos et à l’effort de la régurgitation, les répercussions sur les ventricules gauche et droit, les pressions pulmonaires et l’oreillette gauche. Cet article fera la revue des nouveaux indices pronostiques permettant d’optimiser la stratification du risque chez les patients asymptomatiques avec IM sévère.

Un fumeur traverse plusieurs étapes dans sa démarche d’arrêt du tabac : des premières intentions d’arrêt jusqu’au maintien de l’abstinence. Le cardiologue est l’un des professionnels de santé qui compte dans la maturation du projet d’arrêt et dans la motivation du patient. Le dépistage de la consommation du tabac auprès de tous les patients est préconisé ainsi qu’un conseil d’arrêt systématique.
De nombreux outils existent pour aider à évaluer et aider le fumeur. Il est indispensable de mettre en place un soutien psychologique et médical. Parmi les outils thérapeutiques, les traitements nicotiniques en première intention, les médicaments de prescription varénicline et bupropion en seconde intention, mais également d’autres prises en charge existantes ainsi que la cigarette électronique sont évoqués pour établir un partenariat fumeur/cardiologue dans l’arrêt du tabac.
Cet article reprend une communication présentée lors des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie à Paris.