Réalités Cardiologiques

Le terme “cœur d’athlète” regroupe l’ensemble des modifications cliniques, électriques, morpho-logiques et fonctionnelles induites par la pratique d’un entraînement physique intense et prolongé. La cardiomyopathie hypertrophique est une des causes principales de mort subite lors de la pratique sportive. Exception-nellement, la question du diagnostic entre cœur d’athlète et cardiomyopathie hypertrophique peut se poser.
Pour aider à ce diagnostic, des valeurs limites des adaptations du cœur d’athlète ont donc été proposées. Ces valeurs dépendent de plusieurs facteurs, type et quantité d’entraînement, sexe et âge. Plus récemment, l’impact de l’origine ethnique du sportif a été noté.
Des modifications plus fréquentes de la repolarisation et une hypertrophie pariétale plus marquée chez l’athlète africain que chez l’athlète caucasien sont rapportées. Chez ces sportifs, il faut – dans les cas douteux – savoir compléter le bilan de base par un bilan cardiologique complémentaire pour prendre une décision, éventuellement collégiale, vis-à-vis de la poursuite du sport en compétition. Dans tous les cas, un suivi cardiologique au moins annuel sera nécessaire.

La sténose aortique est une maladie prévalente dont l’évaluation est complexe. Les lignes de conduite actuelles de la Société européenne de Cardiologie définissent la sténose aortique sévère par une vélocité transaortique maximale ≥ 4 m/s, un gradient transaortique moyen ≥ 40 mmHg et une surface valvulaire aortique ≥ 1,0 cm2 ou 0,6 cm2/m2.
En revanche, nous savons qu’environ 30 % des patients présentent des mesures discordantes lors de l’évaluation par échocardiographie Doppler transthoracique. Cette discordance entraîne une ambiguïté concernant la sévérité de la sténose et la décision thérapeutique.
Une approche intégrant les erreurs de mesure, l’évaluation du flux, l’impédance valvuloartérielle, le phéno-mène de recouvrement de pression et la surface corporelle du patient est primordiale. De plus, l’intérêt pour l’évaluation par multimodalité incluant l’échographie, le scanner et la résonance magnétique est grandissant.

L’élévation de la troponine est le reflet de l’existence d’un dommage myocardique sans pour autant prouver son origine coronarienne. L’infarctus de type 2 est défini comme un infarctus du myocarde secondaire à un déséquilibre entre une demande accrue en oxygène et une offre diminuée. En dehors des SCA, l’élévation de la troponine est fréquente, rencontrée dans de nombreuses pathologies. Il est primordial d’analyser la cinétique de la troponine en fonction du tableau clinique.
L’étude de la variation de la troponine entre l’admission du malade et H+6 semble pertinente pour discriminer les troponines d’origine coronarienne des troponines d’origine non coronarienne. Un delta < à 50 % est le plus souvent à rattacher à une origine non coronarienne (infarctus de type 2).

L’échocardiographie aux urgences permet l’évaluation du patient présentant une pathologie cardiovasculaire aiguë. Elle peut être utilisée dans trois grandes situations : basée sur les signes cliniques, en complément diagnostique et chez un patient présentant une instabilité hémodynamique.
Deux niveaux de compétence sont définis selon les recommandations de la Société Européenne d’Imagerie Cardiovasculaire [1] : le niveau opérateur indépendant et le niveau opérateur expert. L’amélioration des pratiques futures va probablement être liée au développement d’unités d’échographie cardiaque d’urgence sous la responsabilité d’un ou de plusieurs opérateurs experts, avec groupe de travail, relecture d’examens et programmes de formation.

La place des antiagrégants plaquettaires (AAP) dans la prévention des accidents thrombo-emboliques a diminué avec la publication des dernières recommandations, notamment les recommandations européennes. Celles-ci ne recommandent la prescription des antiagrégants plaquettaires que chez les patients qui refusent ou qui ne tolèrent pas (pour des raisons autres qu’hémorragiques) les anticoagulants (antivitamines K ou anticoagulants directs).
Le rationnel de ces recommandations est basé sur les résultats des études comparant les AAP et les anti–
coagulants démontrant un bénéfice net des anticoagulants avec une réduction des accidents thrombo-emboliques. Le risque hémorragique est le même pour les AAP et les anticoagulants. Ces recommandations s’appliquent à tous les patients avec un score CHA2DS2-VASc supérieur ou égal à 1.

Les implantations récentes des premiers stimulateurs sans sondes sont considérées comme une véritable révolution technologique. Se passer de la sonde de stimulation cardiaque était un rêve : grâce aux progrès technologiques et no-tamment à la miniaturisation des composants, on peut donc implanter des stimulateurs VVIR sans sondes (leadless pace-maker).
La sonde de stimulation a toujours été un maillon faible du système. Avec ces stimulateurs, implantés par voie fémorale, l’ensemble batterie/électronique/électrodes est fixé au niveau du ventricule droit après ponction fémorale.
La première étude de validation est très prometteuse. Des cohortes plus importantes sont en cours d’études afin de valider la sécurité et l’efficacité de ces nouveaux stimulateurs.