Revues générales

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L’hydroxychloroquine reste le traitement de base du lupus. Ses effets bénéfiques au cours de la grossesse sont confirmés et les modalités de la surveillance ophtalmologique ont été précisées récemment. Les biothérapies ciblées sur le lymphocyte B n’ont pas supplanté les immunosuppresseurs classiques, mais le belimumab a obtenu l’autorisation de mise sur le marché au cours du lupus actif en dehors des atteintes rénales ou neurologiques. Le rituximab garde sa place au cours des cytopénies ou de certaines atteintes rénales réfractaires, et de nouveaux anticorps monoclonaux comme l’epratuzumab font espérer de nouvelles avancées. La prise en charge doit également intégrer la prévention du risque cardiovasculaire et la prévention des infections. L’adhésion au traitement est essentielle et peut être améliorée par l’éducation thérapeutique.

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Depuis 5 ans, de nouveaux anticoagulants directs (ADO) sont apparus sur le marché et semblent être une alternative fiable aux AVK. Ils peuvent, comme les autres anticoagulants, être à l’origine de complications hémorragiques parfois graves. Leur utilisation dans la pratique courante a donné lieu à un symposium rassemblant urgentistes, hématologues et cardiologues, organisé par les laboratoires Boehringer, dans le cadre du TUC 2014.

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Les nouveaux anticoagulants oraux (NACO), aussi appelés anticoagulants oraux directs (AOD), semblent être une alternative fiable aux AVK. Ils ont fait la preuve de leur efficacité dans de nombreux essais, aussi bien dans la fibrillation atriale que dans la maladie thrombo-embolique veineuse. Un symposium organisé par les laboratoires Daiichi Sankyo, à l’occasion du TUC 2014, a été consacré aux nouvelles perspectives dans le traitement anticoagulant par voie orale.

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Les cardiopathies congénitales de l’adulte : une population grandissante
Grâce aux progrès considérables de la chirurgie cardiaque, 80 à 85 % des enfants nés avec une malformation cardiaque atteignent désormais l’adolescence et l’âge adulte. Les cardiopathies congénitales deviennent ainsi la première cause d’atteinte cardiaque chez le jeune adulte dans les pays occidentaux. Cette population continue à croître du fait de l’allon-gement de leur espérance de vie. La diminution du taux de mortalité opératoire à moins de 5 % est également à l’origine de cette croissance, telle que dans les prochaines décennies 1 jeune adulte sur 150 aura une cardiopathie congénitale.

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Les recommandations récentes pour la prise en charge de la fibrillation atriale non valvulaire indiquent qu’un traitement anticoagulant par AVK ou anticoagulant oral direct (AOD) est justifié pour tous les patients qui ont un score CHA2DS2-VASc supérieur ou égal à 1 ou 2.
La notion de bénéfice clinique net essaie de faire la part des choses entre l’effet thérapeutique favorable attendu et les risques hémorragiques propres à ces thérapeutiques anticoagulantes. Le bénéfice clinique net des anticoagulants est positif pour les scores de risque thrombo-emboliques peu élevés, mais c’est lorsque le score CHA2DS2-VASc est élevé que le bénéfice du traitement est aussi le plus élevé, avec par conséquent le bénéfice le plus important pour les patients les plus âgés. En outre, le bénéfice clinique net des AODs semble confirmé par comparaison aux AVK dans la fibrillation atriale non valvulaire.

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Malgré l’augmentation de la prévalence des calcifications de la valve aortique chez les personnes âgées, de multiples études suggèrent que la sténose aortique n’est pas simplement un phénomène dégénératif dû au vieillissement mais plutôt un phénomène actif similaire à celui des lésions athérosclérotiques artérielles et coronariennes.
En effet, au niveau microscopique, les lésions habituellement constatées dans la plaque artérielle ont été retrouvées à l’examen anatomopathologique des valves aortiques explantées des patients opérés ou décédés d’une sténose aortique. De plus, d’autres études observationnelles ont montré que les patients ayant une sclérose, voire une sténose aortique, ont généralement les mêmes facteurs de risque cardiovasculaires que les patients avec lésions coronaires ou artérielles.
Le but de cette mise au point est de démontrer que la sclérose valvulaire aortique est un véritable marqueur de risque cardiovasculaire qui a beaucoup de similarités avec la maladie athérosclérotique périphérique et coronaire, tout en restant distincte de l’athérosclérose coronaire qui progresse pour son propre compte.

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L’étude de la fonction du ventricule gauche reste la première indication de l’échocardiographie, en pratique libérale comme hospitalière. Ce sujet est donc incontournable et il a fait l’objet de nombreux articles par le passé. Je proposerais de l’aborder d’une manière nouvelle, j’espère originale, tout en restant très au contact des préoccupations du cardiologue praticien.

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Il faut rechercher chez l’hypertendu une cause surrénalienne dans les 5 situations suivantes : HTA chez le patient jeune (< 30 ans), HTA sévère d’emblée (≥ 180/110), HTA s’aggravant rapidement ou résistante à un traitement – lorsque l’évaluation initiale a fourni une orientation étiologique – et enfin découverte d’un incidentalome.
Le dépistage d’une cause surrénale repose sur l’interrogatoire, le dosage de la kaliémie et des dosages hormonaux : mesure du rapport aldostérone/rénine à l’abri des interférences médicamenteuses pour l’hyperaldostéronisme primaire, dosage de cortisol dans le sang à 8 heures le matin après administration d’1 mg de dexaméthasone pour le Cushing et dosage de métanéphrines et des normétanéphrines urinaires à partir d’un recueil de 24 heures pour le phéochromocytome.

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Les accidents vasculaires cérébraux sont une pathologie fréquente et grave dont la prise en charge à la phase aiguë est une urgence diagnostique et thérapeutique. Le traitement s’articule autour de deux éléments fondamentaux, ayant fait la preuve de leur efficacité en termes de diminution de la mortalité et du handicap post-AVC : la prise en charge en unité neurovasculaire (UNV), au sein d’une équipe multidisciplinaire spécialisée et le traitement par fibrinolyse intraveineuse par rt-PA, administré dans les moins de 4 h 30 après le début des symptômes.
Pour augmenter le nombre de patients correctement traités, il faut améliorer la connaissance du grand public, mais aussi du monde médical, aux signes d’alerte et à la conduite à tenir. Le développement de nouvelles stratégies thérapeutiques – pour optimiser la recanalisation artérielle la plus rapide possible – fait actuellement l’objet de nombreux essais.

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Alors que de nouvelles techniques non médicamenteuses (dénervation rénale, stimulation du baroréflexe) sont proposées comme une alternative à la spironolactone à faible dose en 4e intention dans le traitement de l’HTA résistante, il convient préalablement d’éliminer une fausse HTA résistante.
Cela nécessite de suivre un algorithme décisionnel qui commence par vérifier que la prescription comporte bien une trithérapie antihypertensive à posologie optimale, puis de s’assurer de la bonne observance des traitements, de mesurer la PA en dehors du cabinet médical par automesure ou MAPA et enfin de rechercher une HTA secondaire, un facteur ou une substance à action vasopressive et/ou proposer d’autres associations de médicaments.
Une fois toutes ces étapes effectuées, on s’aperçoit que l’HTA essentielle résistante vraie est une entité rare.

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