Une table ronde animée par le professeur Alain Bron, à laquelle ont participé les docteurs Bastelica, Berkani, Beynat, Bluwol, Boussion, Bruneau, Conan, Dale, Garnier, Gold, Lafontaine, Laplace, Letessier, Mathieu, Thomas, Ubaud, Vigne et le professeur Villain, a été organisée par les laboratoires Théa sur le thème de l’évaluation du rapport bénéfice/risque du traitement anti-glaucomateux.
Le glaucome est la deuxième cause de cécité dans le monde, sa prévalence est de l’ordre de 1,1 à 3 % de la population de plus de 40 ans et, dans la plupart des études, environ la moitié des patients atteints ne sont pas diagnostiqués.
Ce déficit dans le diagnostic est lié au caractère longtemps asymptomatique du glaucome. Son dépistage apparaît donc indispensable, afin de prévenir une progression vers une altération des performances visuelles du patient et de sa qualité de vie, grâce à l’utilisation de traitements hypotonisants qui ont montré leur efficacité dans l’apparition ou le développement de la maladie.
À ce jour, il n’existe pas de recommandations pour le dépistage du glaucome dans la population générale, car il n’existe pas de test unique présentant une sensibilité et une spécificité suffisantes, le dépistage devant probablement associer plusieurs tests évaluant la structure du nerf optique et la fonction visuelle. L’ophtalmologiste, en réalisant un examen ophtalmologique complet et un suivi régulier, joue donc un rôle central dans le dépistage opportuniste du glaucome chez les patients les plus à risque de développer la maladie.
La prise en charge de l’œdème maculaire a bénéficié, ces dernières années, des avancées en thérapeutique, avec le développement des anti-VEGF et des corticostéroïdes en dispositifs intravitréens. L’œdème maculaire diabétique (OMD), qui, jusqu’à il y a peu, ne bénéficiait que du classique traitement laser comme référence, voit sa prise en charge thérapeutique révolutionnée par ces nouveaux produits.
Pour l’heure, seuls le ranibizumab et la fluocinolone ont une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication. Cependant, une AMM dans cette indication est en cours pour l’Ozurdex, qui semble être un traitement efficace de la baisse d’acuité visuelle secondaire à l’OMD, avec un rapport bénéfice/risque acceptable. Le suivi des patients doit être adapté à la durée d’action du produit, avec une consultation à M1 pour dépister les éventuelles hypertonies et une à M5 pour objectiver les récidives d’OMD avec baisse d’acuité visuelle.
Alors que la puissance des anti-VEGF n’est plus à démontrer dans la maîtrise de la néovascularisation sous-rétinienne, leurs règles d’utilisation sont toujours l’objet de débat. Les tenants des stratégies réactives reprochant aux proactifs de surtraiter nombre de patients. Les proactifs soulignant de leur côté le caractère délétère à laisser un processus néovasculaire se réinstaller itérativement en regard ou à proximité de cellules photoréceptrices incapables de se régénérer. Au-delà d’une présentation dichotomique et partisane, à la lumière d’études récentes, une approche personnalisée peut être esquissée, qui emprunte aux deux stratégies.
Le blocage pupillaire relatif – proximité entre la face antérieure du cristallin et la face postérieure de l’iris entraînant une augmentation de la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse puis un gradient de pression repoussant la racine de l’iris vers le trabéculum – a longtemps été considéré comme la résultante de caractéristiques anatomiques telles qu’une faible longueur axiale, une faible profondeur de chambre antérieure, une épaisseur importante du cristallin, etc.
De nombreuses études récentes ont démontré que des anomalies de l’uvée antérieure (variations du volume de l’iris lors de la dilatation pupillaire) et postérieure (épaisseur et volume de la choroïde) participent également à la genèse d’une fermeture de l’angle iridocornéen et peuvent expliquer qu’une faible proportion d’yeux présentant des prédispositions biométriques développent une fermeture de l’angle, alors que la majorité n’en développent pas.
D’un point de vue thérapeutique, il a longtemps été considéré que l’iridotomie laser, qui permet d’égaliser les pressions de part et d’autre de l’iris, était le traitement de première intention de cette forme de glaucome, quel que soit son mode de présentation, aigu ou chronique. Plusieurs études récentes montrent que l’exérèse du cristallin serait une méthode permettant d’obtenir une réduction pressionnelle plus importante et une meilleure acuité visuelle, avec un risque de complications plus faible qu’après une iridotomie.
Le vieillissement de la population et la prévalence accrue des maladies cardiovasculaires s’accompagnent d’une augmentation de l’utilisation des antiagrégants plaquettaires (AAP), au sein d’une population souvent âgée et présentant des comorbidités rhumatologiques qui nécessitent de plus en plus la réalisation de gestes percutanés. Ces gestes mettent en balance le risque thrombotique lié à l’arrêt d’un traitement et le risque hémorragique propre à ce traitement et à la nature du geste. Un partenariat entre la Haute Autorité de santé et la Société française de rhumatologie a récemment abouti à un con-sensus formalisé posant le cadre de la réalisation de gestes percutanés sous AAP.
Cet article résume ces recommandations appliquées aux gestes rhumatologiques. Il présente les principaux AAP, les situa-tions cliniques à risque thrombotique et le risque hémorragique selon le geste, ainsi que la conduite à tenir recommandée.
Contrairement à une croyance établie, liée au fait de l’ancienneté de leur utilisation empirique, nous ne savons que depuis seulement 20 ans que les AVK sont bénéfiques dans la prise en charge de la fibrillation atriale. Plus encore, nous ne connaissons leur dose optimale que depuis les années 2000.
Cet article passe en revue les grandes dates, grandes études et grandes notions ayant permis de connaître l’apport des anticoagulants dans la prise en charge de la fibrillation atriale.
La stimulation anabolique osseuse dite ostéogénique, due aux impacts mécaniques répétés, s’exerce avec une grande amplitude sur tous les compartiments osseux. Chez le sujet jeune, l’effet ostéogénique est prédominant sur le périoste lors de la pratique d’activités sportives à contraintes élevées comme les sauts. Par la suite, il est plus limité chez l’adulte, voire controversé à un âge avancé. Chez la personne âgée, une activité physique adaptée combinant des exercices à contrainte osseuse plus modérée et un travail de renforcement musculaire peut avoir un effet bénéfique au plan postural, et donc un rôle préventif non négligeable vis-à-vis des chutes.
Le lupus est une maladie de système qui affecte principalement les femmes (sex-ratio de 10 femmes pour un homme), avec un pic de prévalence chez la femme en âge de procréer. La survenue d’une grossesse peut aggraver la maladie, avec un risque particulier en cas d’atteinte rénale. Ainsi, la programmation des grossesses est capitale, et les femmes lupiques doi-vent disposer d’une contraception efficace.
L’hypertension artérielle (HTA) de la grossesse se définit comme une pression artérielle (PA) supérieure ou égale à 140/90 mmHg. C’est un symptôme fréquent (10 à 15 % des grossesses) que l’on doit dépister et explorer. On distingue 3 types d’HTA, de signification et de gravité différentes :
– l’HTA préexistante à la grossesse, qui apparaît avant 20 semaines d’aménorrhée. Elle est isolée sans protéinurie. Elle doit toujours faire rechercher une cause secondaire ou une pathologie sous-jacente (diabète, HTA) ;
– l’HTA gestationnelle, qui apparaît après 20 semaines d’aménorrhée. Elle est isolée sans protéinurie et disparaît après la grossesse. Son pronostic est bon ;
– la prééclampsie, qui complique 2 % des grossesses. Elle s’associe toujours à une protéinurie et impose un traitement anti-hypertenseur urgent et un bilan obstétrical. Les risques de mortalité fœtale et maternelle sont élevés, en particulier en cas de complications (insuffisance rénale aiguë, HELLP syndrome [hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count], héma-tome rétroplacentaire).
Le diagnostic d’HTA doit toujours être confirmé par une automesure ou une mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA). L’objectif est une PA inférieure ou égale à 140/90 mmHg sur la MAPA, en évitant les hypotensions. Dans la prééclampsie, l’objectif est de 135/85 mmHg en MAPA.
Les antihypertenseurs utilisés le plus souvent en France sont le labétalol, l’alphaméthyldopa et les anticalciques. Les inhibi-teurs du système rénine-angiotensine (SRA) sont contre-indiqués et seront arrêtés au moment du désir de grossesse.
Après l’accouchement, une prééclampsie sévère impose un bilan vasculaire et étiologique, et la surveillance de l’apparition d’une éventuelle HTA permanente. En effet, la prééclampsie représente un nouveau facteur de risque cardiovasculaire pour ces femmes.
