Revues générales

Divers
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Les chutes constituent un problème de santé majeur chez les personnes âgées par leur fréquence et leurs conséquences : blessures, fractures, perte d’autonomie et de la qualité de vie, institutionnalisation. La plupart des chutes résultent de multiples facteurs de risque prédisposants et précipitants, individuels et environnementaux. L’objectif de la prise en charge du sujet âgé chuteur est de réduire le risque lié aux chutes en diminuant le risque de chute et de conséquences graves en cas de chute.
Le premier temps de l’intervention consiste en une évaluation globale dont l’objectif principal est d’identifier les facteurs de risque. Le second temps thérapeutique consiste à réduire les facteurs de risque modifiables. Il est démontré que des programmes de prévention multifactoriels sont susceptibles de réduire le risque de chute chez des sujets âgés à risque vivant en milieu communautaire et, avec un moindre niveau de preuve, en institution gériatrique.
La prise en charge du sujet âgé chuteur ou à haut risque de chute comporte toujours une rééducation. Son objectif principal est la récupération maximale de l’autonomie afin de garder une qualité de vie optimale. Un bilan initial permet d’en déterminer les objectifs individualisés et les modalités. Elle comprend un travail analytique, fonctionnel et situationnel.

Vasculaire
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Le syndrome de Sneddon sans anticorps antiphospholipides associe un livedo ramifié, non infiltré, diffus, à des accidents vasculaires cérébraux itératifs. Le livedo est caractéristique, diagnostiqué cliniquement du fait de son caractère diffus, touchant non seulement les 4 membres mais aussi le tronc, ses mailles larges, non infiltrées ramifiées.
Les accidents vasculaires cérébraux sont généralement de bon pronostic à court terme. L’IRM cérébrale visualise non seulement les infarctus mais aussi une leucopathie, souvent modérée, et une atrophie cortico-sous-corticale. Les migraines sont fréquentes. Une hypertension artérielle, généralement modérée, est présente dans plus de la moitié des cas. L’échographie cardiaque systématique montre souvent un épaississement valvulaire avec parfois des formations nodulaires sessiles correspondant à une endocardite de Libman-Sacks.
D’autres manifestations systémiques sont possibles. Le traitement des récidives des accidents vasculaires cérébraux fait appel essentiellement aux antiagrégants avec un pronostic favorable à long terme.

Vasculaire
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La calciphylaxie ou artériolopathie urémique et calcifiante est une pathologie rare, touchant principalement les patients dialysés ou insuffisants rénaux et mettant en jeu le pronostic vital. La clinique est caractérisée par la survenue rapide de plaques cutanées infiltrées, inflammatoires, violacées et livédoïdes, aboutissant à des ulcérations creusantes et nécrotiques, entourées d’un livedo purpurique, siégeant sur le tronc, dans les zones adipeuses, ou les membres.
L’histologie cutanée retrouve des calcifications de la média des artérioles dermiques profondes et hypodermiques, une hyperplasie intimale et une panniculite nécrotique. Des images de thrombose et des calcifications extravasculaires sont également rapportées. Le traitement associe plusieurs stratégies simultanées visant à diminuer le produit phosphocalcique, dissocier et éliminer les dépôts calciques, déterger les nécroses et éviter les complications septiques potentiellement fatales.

Vasculaire
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La vasculopathie livédoïde (VL) est une dermatose chronique douloureuse des membres inférieurs, évoluant par poussées en rapport avec un processus de microthromboses des vaisseaux du derme. Le diagnostic est tardif, souvent confondu avec une vasculite. L’histologie confirme l’aspect de pseudovasculite thrombosante avec l’absence de leucocytoclasie.
Un bilan étiologique est nécessaire, orienté sur les facteurs de thrombose. Les traitements antiagrégants ou anticoagulants sont les plus efficaces. Les cas réfractaires nécessitent un recours d’experts.

Insuffisance cardiaque
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L’insuffisance cardiaque est une maladie chronique, qui peut se déstabiliser à tout moment, pour laquelle il est important d’avoir des paramètres de surveillance réguliers afin de s’assurer de la tolérance des traitements, de suivre les effets bénéfiques de la prise en charge sur les symptômes, la qualité de vie, les réhospitalisations, et de poser en temps voulu l’indication d’une resynchronisation, d’une assistance ou d’une transplantation, etc.
Les critères cliniques sont essentiels (symptômes, courbe de poids, diurèse, fréquence cardiaque et pression artérielle, etc.). Les critères paracliniques sont de plus en plus importants (BNP, créatinine…). La périodicité est fonction de la gravité de la maladie.

Cardiologie interventionnelle
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L’étude ACCOAST (A Comparison of prasugrel at the time of percutaneous Coronary intervention Or as pretreatment At the time of diagnosis in patients with non-ST-elevation myocardial infarction), conduite par le groupe académique indépendant ACTION (www.action-coeur.org) basé à l’Institut de Cardiologie au sein du Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, a testé l’hypothèse du prétraitement par le prasugrel dans le SCA ST- à haut risque. Les résultats ont été présentés en Hotlines de l’ESC 2013 et publiés dans le New England Journal of Medicine du 12 septembre [1].

Therapeutique
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La gestion des antiplaquettaires chez des patients porteurs de stent représente une situation clinique compliquée où une approche multidisciplinaire doit permettre de proposer la meilleure stratégie à nos patients. Cette discussion devra intégrer la balance entre le risque ischémique de l’arrêt des antiplaquettaires (thrombose de stent notamment) et le risque hémorragique d’une chirurgie sous antiplaquettaires.
Il n’y a donc pas d’approche dogmatique, et chaque situation sera différente en fonction du stent implanté, de l’ancienneté de l’angioplastie, des caractéristiques du patient et du type de chirurgie prévue.
Toutefois, il existe des règles simples à respecter afin de prévenir des accidents cliniques parfois dramatiques : éviter un stent, a fortiori actif si une chirurgie est prévue ; garder l’aspirine si possible ; retarder les chirurgies non urgentes (> 6 semaines pour stent nu, > 6 mois pour stent actif) et arrêter les antiplaquettaires le moins longtemps possible.

Insuffisance cardiaque
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L’épreuve d’effort couplée à l’analyse des échanges respiratoires reste le moyen le plus fiable pour déterminer la capacité à l’effort d’un sujet. En cardiologie, cet examen reste incontournable dans deux populations “opposées” : le patient insuffisant cardiaque et le sportif d’endurance de haut niveau.
• Chez le patient insuffisant cardiaque, le pic de VO2, la pente VE/VCO2 et la puissance circulatoire (produit de la pression artérielle systolique et de la consommation d’oxygène au maximum de l’effort) sont les principaux paramètres pronostiques. Le premier seuil ventilatoire est un indice très informatif sur la qualité de vie des patients.
• Chez le sportif de haut niveau, cet examen permet de sélectionner les plus jeunes en fonction de leurs capacités d’endurance, d’explorer une symptomatologie inhabituelle, de calibrer et de mesurer les effets de l’entraînement des athlètes.

Cardiologie interventionnelle
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Tous les stents actifs ne sont pas égaux et le choix d’un stent devrait être fondé sur des éléments rationnels tenant compte de la “déliverabilité”, de l’efficacité et bien sûr de la sécurité d’utilisation.
L’arrivée des stents actifs au début du IIIe millénaire a réellement été un saut technologique dans le domaine de l’angioplastie coronaire. Les stents actifs de 2e voire de 3e génération ont aujourd’hui un risque de thrombose à court et long terme inférieur à celui des DES de 1re génération et comparable, voire inférieur, à celui des stents nus. En 2013, les DES sont donc plus efficaces que les BMS et au moins aussi sûrs.
Les stents à élution de “limus” sont aujourd’hui les plus utilisés et présentent des performances comparables, mais leurs architectures diffèrent. Les stents présentant une structure à 2 connecteurs longitudinaux ont une meilleure flexibilité et possiblement une meilleure “déliverabilité” ; cependant, ils sont plus fragiles avec un risque accru de compression ou de déformation longitudinale, ce qui peut poser problème dans le traitement des lésions complexes. Les stents actifs à polymères bioabsorbables, apparus plus récemment sur le marché, ont une efficacité comparable aux stents à polymères durables mais pourraient encore gagner en sécurité en réduisant le risque de thrombose très tardive. La barre est désormais placée très haute tant en sécurité qu’en efficacité et les nouveaux stents entièrement biorésorbables, dont les résultats sont très prometteurs, vont devoir encore faire mieux pour s’imposer.

Metabolisme
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La pathologie coronaire apparaît comme la principale cause de décès du patient diabétique et tend à se présenter sous forme silencieuse, ce qui retarde le diagnostic.
Néanmoins, le dépistage systématique de l’IMS dans cette population est actuellement largement débattu depuis la publication des études DIAD et DYNAMIT, dans lesquelles aucun bénéfice sur la mortalité n’était retrouvé. De plus, il est actuellement reconnu, après les études COURAGE puis BARI 2D, l’absence de bénéfice à une stratégie de revascularisation percutanée en comparaison avec un traitement médical optimisé.
Ces résultats sont cependant à nuancer lorsque l’ischémie myocardique d’effort est très étendue (> 10 % de la masse ventriculaire) ou si les capacités à l’exercice très limitées !
Si la stratégie de dépistage repose actuellement sur les recommandations de la SFC/ALFEDIAM de 2004, les Américains ont récemment largement réduit les indications de recherche de l’IMS en soulignant notamment l’intérêt croissant de la mesure du score calcique.

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