Revues générales

Cardiologie interventionnelle
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Les antiagrégants plaquettaires ont acquis une place centrale dans le traitement de la maladie athéromateuse, en particulier dans le contexte de l’angioplastie et du stenting coronaire. En même temps qu’apparaissent de nouvelles molécules antiplaquettaires plus puissantes se développent les notions de résistance et d’inefficacité thérapeutique conduisant à des accidents ischémiques ainsi que la notion d’hyperactivité biologique conduisant à des accidents hémorragiques.
L’utilisation de tests automatisés permet de facilement déterminer au lit du malade ou en salle de cathétérisme l’efficacité biologique des traitements prescrits. Un lien statistique a été retrouvé entre ces tests et la survenue d’événements cliniques. Il faudra attendre les résultats d’études en cours pour valider leur utilité clinique dans la conduite ou le choix d’un traitement antiagrégant plaquettaire. Nul doute cependant que d’ici peu le clinicien aura la possibilité d’optimiser l’efficacité et de limiter les risques des traitements antiagrégants plaquettaires au cas par cas en fonction du niveau de risque du patient.

Dermatologie
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La sarcoïdose est une granulomatose systémique d’étiologie encore inconnue qui touche en premier le poumon (90 %) et la peau (30 %). Le granulome sarcoïdien est composé d’un follicule central de cellules épithélioïdes dérivées des monocytes/macrophages avec en périphérie des cellules T qui contribuent à l’activité du granulome. Les lésions cutanées comportant du granulome sont infiltrées, de couleur jaune ocre à violet foncé, touchent souvent le visage, et ont un aspect lupoïde (granulations jaunâtres, couleur “gelée de pomme”) à la vitropression.
Deux entités sont à connaître spécifiquement : 1) le lupus pernio qui touche le nez, les oreilles et les extrémités des doigts et dont le granulome peut détruire le cartilage et l’os sous-jacent ; 2) l’érythème noueux sarcoïdosique (appelé syndrome de Löfgren lorsqu’il s’accompagne d’adénopathies hilaires non compressives) qui est une hypodermite septale sans granulome d’évolution aiguë et spontanément régressive dans la majorité des cas. Le traitement des lésions granulomateuses comporte en première intention les corticoïdes locaux (en topique ou intralésionnel), le plaquenil et la corticothérapie orale.

Gynécologie
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La prise en charge non hormonale des symptômes du climatère comporte des mesures d’hygiène de vie, des traitements prescrits hors AMM et des mesures non médicamenteuses.
Les traitements prescrits hors AMM comportent essentiellement des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine/noradrénaline et la gabapentine. Leur efficacité reste inférieure (50 à 60 % de réduction des bouffées de chaleur) à celle des estrogènes.
La tolérance peut être médiocre en début de traitement, les effets secondaires graves sont exceptionnels. Les interactions médicamenteuses, notamment avec le tamoxifène, doivent être soigneusement évaluées. Les autres techniques de prise en charge restent insuffisamment explorées. Les phyto-estrogènes n’ont pas d’efficacité démontrée et sont contre-indiqués en cas de cancer hormonodépendant. La prise en charge non hormonale des bouffées de chaleur trouve tout son intérêt en cas de contre-indication aux estrogènes. Dans les autres cas, une information précise de la patiente est nécessaire.

Gynécologie
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La grossesse est une période pendant laquelle une femme peut avoir besoin d’un traitement médicamenteux, que ce soit pour une affection aiguë ou chronique. D’une manière générale, la prescription chez une femme enceinte doit être limitée, et le traitement prescrit uniquement s’il s’avère nécessaire après évaluation du rapport bénéfice/risque. Tous les médicaments bénéficient d’une évaluation spécifique avant toute mise sur le marché, ce qui doit guider notre conduite de praticien. En revanche, en cas de pronostic vital pour la mère, cette dernière est prioritaire et doit donc bénéficier du traitement adéquat même si ce dernier peut avoir des effets tératogènes ou fœtotoxiques.

Rhumatologie
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Fréquence des manifestations articulaires au cours du lupus

Les manifestations articulaires inaugurent la maladie lupique dans 50 % des cas, elles sont quasi constantes au cours de l’évolution et retrouvées dans 84 à 100 % des cas [1]. Il s’agit d’arthralgies migratrices dans 25 % des cas et de véritables arthrites dans deux tiers des autres cas. Les articulations les plus souvent touchées sont par ordre décroissant : les mains (métacarpophalangiennes, interphalangiennes proximales), les poignets, les genoux puis les chevilles.

Revues générales
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Des travaux [1-3] avaient déjà montré la présence d’une association forte entre d’une part la fréquentation des piscines désinfectées par les produits chlorés (chloramine T, chlore gazeux) pendant la petite enfance et l’enfance, et d’autre part le développement ultérieur d’un asthme, d’une hyperréactivité bronchique et de rhinites allergiques. Cette relation, souvent médiée par les IgE, est dose-dépendante. Plus récemment, avec une nouvelle étude [4], un pas de plus est franchi concernant les possibles effets délétères des désinfectants chlorés : à des effets respiratoires viendraient donc s’ajouter des répercussions endocriniennes chez l’adolescent.

Revues générales
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L’aérosolthérapie a plusieurs indications : la crise d’asthme aiguë grave, l’asthme sévère du nourrisson, la mucoviscidose, la BPCO, la prévention de la pneumocystose, l’HTAP de type III. Pour le bon déroulement de la nébulisation, certaines mesures sont à respecter concernant sa prescription : le respect de l’association “compresseur-nébuliseur-médicament”, le choix de l’interface et du nébuliseur en fonction du site à traiter et du patient. Par ailleurs, lors de la mise en route de l’aérosolthérapie et tout au long du suivi, le praticien prendra soin de vérifier et de réexpliquer, si besoin, la technique d’inhalation et les règles d’hygiène.

Revues générales
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De nombreuses stratégies thérapeutiques entrent dans une phase d’expérimentation clinique avec comme objectif l’arrêt de la progression des processus dégénératifs et de la perte des fonctions visuelles. Ces approches permettront certes de répondre à l’attente de la grande majorité des patients, mais pour ceux qui auront atteint un stade très avancé de ces affections, ce ralentissement ou arrêt de la maladie n’aura qu’un retentissement très limité en termes de bénéfice fonctionnel. Le développement des stratégies de substitution ou de restitution fonctionnelles trouve dans ces cas toute sa justification. Les implants rétiniens artificiels entrent dans cette catégorie et un essai clinique a démontré récemment la faisabilité, la sécurité, et leur intérêt sur une trentaine de patients atteints de rétinopathies pigmentaires à des stades très avancés. Des capacités de discrimination visuelle ont pu être restaurées chez des patients à un stade de quasi-cécité grâce un dispositif ARGUS II (Second Sight, CA, USA).

Revues générales
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Le diagnostic de trou maculaire, de faux trou ou de trou lamellaire repose essentiellement sur l’OCT. La chirurgie des trous maculaires pleine épaisseur donne de meilleurs résultats lorsqu’elle est effectuée précocement, au stade 2. Aux stades 3 et 4, le taux de fermetures des trous et le pronostic fonctionnel diminuent avec l’ancienneté du trou et son diamètre.
Les faux trous maculaires sont dus à une verticalisation des berges fovéolaires sous la traction d’une membrane épirétinienne. L’indication opératoire dépend, comme pour toute membrane épimaculaire, de la gêne fonctionnelle exprimée par le patient, essentiellement l’acuité visuelle et les métamorphopsies.
Les trous lamellaires se distinguent par la présence d’une perte de substance intrarétinienne avec persistance d’un mur externe. On distingue les trous lamellaires avec traction concentrique et souffrance intrarétinienne et les trous lamellaires sans traction. Les premiers sont évolutifs et peuvent être stabilisés, voire améliorés par la chirurgie, les seconds sont peu évolutifs et l’abstention chirurgicale est souvent de mise.

Valvulopathies
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La prévalence de l’insuffisance mitrale et le nombre des sujets à haut risque chirurgical va augmenter dans l’avenir du fait de l’évolution démographique, et la nécessité de techniques alternatives à la chirurgie, moins invasives, va s’affirmer. Aujourd’hui, deux approches percutanées principales existent : la réparation mitrale bord à bord et l’annuloplastie par le sinus coronaire.
L’implantation valvulaire percutanée par voie transseptale ou transapicale permet la correction des dégénérescences fuyantes des bioprothèses et des annuloplasties mitrales. Par les mêmes voies, la correction percutanée de fuites paraprothétiques est également possible. D’autres traitements sont en cours de développement. L’aptitude à pouvoir les combiner sera probablement l’un des gages de leur succès futur.

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