Revues générales

Rhumatologie
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Plusieurs études rapportent une association entre la déminéralisation osseuse et la présence de complications cardiovasculaires (CV) dans la population générale, que ce soit chez la femme ménopausée ou l’homme âgé de plus de 60 ans. Or les études observationnelles réalisées chez les patients présentant une infection par le VIH rapportent une augmentation de la déminéralisation osseuse et les complications cardiovasculaires représentent la 4e cause de mortalité chez ces patients.
Ces observations effectuées dans l’infection chronique par le VIH et dans l’ostéoporose postménopausique conduisent à évoquer l’existence d’une relation entre inflammation, perte osseuse et risque CV.
Au cours de l’infection par le VIH, une activation immune chronique et aberrante persiste sous traitement anti-rétroviral combiné hautement actif (cART) et pourrait participer à la survenue précoce de ces deux comorbidités.
L’hypothèse physiopathologique repose sur le système RANK/RANKL/OPG. C’est pourquoi l’objectif de notre étude est de rechercher s’il existe une relation significative entre l’ostéoporose et les événements cardiovasculaires chez les patients présentant une infection à VIH.

Mise au point
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Les études publiées depuis l’année 2008 ont apporté des enseignements très utiles en diabétologie. Les études antérieures comme l’UKPDS chez les diabétiques de type 2 ont montré qu’un traitement intensif à court terme réduisait les complications microvasculaires et à long terme diminuait les complications micro- et macrovasculaires du diabète. Les conclusions initiales de ACCORD ont révélé une surmortalité chez les diabétiques de type 2 intensivement traités, tandis que l’étude ADVANCE objectivait une réduction des complications microvasculaires et que VADT montrait l’absence d’effet significatif du traitement intensif. Ces études démontrent l’importance de traiter précocement le diabète en évitant les hypoglycémies tandis que l’étude STENO 2 confirme la nécessité de contrôler l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaires.
Parvenir à ces objectifs qui doivent être personnalisés nécessite la mise en place d’une éducation thérapeutique adaptée au patient. Ce point est essentiel, tout particulièrement chez les diabétiques de type 2, souvent âgés, pour lesquels le recours à l’insuline devient nécessaire.

Revues générales
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L’apparition d’une occlusion veineuse rétinienne (OVR) est initialement liée à une modification localisée de la paroi d’une veine rétinienne aboutissant à une diminution de calibre à son niveau et à des modifications rhéologiques en amont. On distingue cliniquement deux types d’altérations capillaires en amont – occlusion et altération de la barrière hématorétinienne – aboutissant toutes deux à un œdème maculaire (OM). La pathogénie de ces deux événements n’est en réalité pas si distincte que ce que laisse suggérer cette classification clinique.

Cardiomiopathie
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L’objectif de ce résumé des recommandations est d’expliciter pour les cardiologues la prise en charge optimale et le parcours de soins des patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique. Ces recommandations recouvrent un protocole national de diagnostic et de soins, le PNDS, tiré d’un argumentaire scientifique détaillé qui s’accompagne d’une liste des actes et des prestations des affections longue durée de LAP.
Ces documents sont consultables sur le site de la Haute Autorité de Santé (www.has-sante.fr), sur le site du Centre de Référence pour les maladies cardiaques héréditaires (www.cardiogen.aphp.fr) et devraient l’être prochainement sur le site de Société Française de Cardiologie (www.sfcardio.fr).

Comptes rendus : European Society of Cardiology 2011
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Parmi les questions pratiques non résolues dans le domaine cardiovasculaire, la prise en charge du patient polyvasculaire représente un exemple typique. Près d’un tiers de nos patients athéromateux sont en effet des polyvasculaires qui sont à très haut risque cardiovasculaire ; leur prise en charge globale est encore aujourd’hui mal standardisée.
Les recommandations de l’ESC 2011 sur la prise en charge des artériopathies périphériques sont les premières à présenter un chapitre spécifique produit par une équipe multidisciplinaire et consacré au patient polyvasculaire. En voici les grandes lignes.

Cardiologie interventionnelle
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Une mise à jour des recommandations de prise en charge des syndromes coronariens aigus sans sur-décalage du segment ST vient d’être publiée à l’occasion du Congrès de la Société Européenne de Cardiologie qui s’est tenu à Paris à la fin du mois d’août [1].
Il s’agit d’une mise à jour des recommandations sur le même sujet publiées en 2007 [2] incorporant d’assez nombreuses nouveautés, aussi bien en ce qui concerne le diagnostic, la stratification du risque, les approches thérapeutiques et la stratégie générale de prise en charge en particulier avec de nouveaux algorithmes décisionnels.
Pour mémoire, nos collègues américains de l’ACC/AHA ont publié une mise à jour sur le même sujet au printemps 2011. Il est peu de dire que les changements par rapport à la version de 2007 sont difficiles à discerner au sein du document américain, en particulier, les nouveaux inhibiteurs des récepteurs à l’ADP n’y sont même pas mentionnés [3].

Revues générales
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Le diabète gestationnel fait couler beaucoup d’encre, peut-être à tort. L’absence de recommandations, ou des recommandations floues, sûrement dues au fait que la littérature est elle-même imprécise, faisait que chacun dépistait et traitait le diabète gestationnel “à sa façon”. La littérature s’est étoffée de l’étude HAPO, cela a semblé justifier l’élaboration de recommandations plus précises.
Non, le dépistage du diabète gestationnel ne doit pas être systématique mais ciblé. Le régime adapté va permettre à lui seul la prise en charge de la majorité des diabètes gestationnels ; le contrôle de la glycémie permet d’atténuer la principale complication du diabète gestationnel : la macrosomie. Ces recommandations seront sûrement modifiées, mais elles ont le mérite d’exister et d’être pragmatiques. Leur évaluation est désormais nécessaire.

Revues générales
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La surcharge pondérale et l’obésité sont reconnues par l’OMS comme un fléau majeur pour la santé dans tous les pays du monde. La maladie veineuse chronique concerne une femme sur deux et un homme sur trois en France. Nul doute qu’il existe des “conflits” entre ces deux pathologies, et le vieillissement des populations ne fera qu’accroître ces problèmes.
Cependant, des règles simples permettant une meilleure prise en charge de ces affections doivent aider à améliorer la qualité de vie des patients. Elles sont rappelées ici.

Revues générales
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La résistance psychologique des patients diabétiques de type 2 à utiliser l’insuline est fréquente et repose sur des croyances individuelles et multiples : aspect technique, risque de prise de poids et d’hypoglycémie, sentiment de dépendance, de culpabilité ou d’injustice, gravité du diabète, stigmatisation,  etc.
Les soignants peuvent parfois aussi être réticents à l’insulinothérapie : sentiment de retentir sur la qualité de vie, d’échec, crainte des effets secondaires, manque de disponibilité et de moyens.
Identifier et reconnaître ces croyances permet de les prendre en compte et d’y répondre, sans banaliser, ni dramatiser le “passage à l’insuline”.

Dermatologie
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Le livedo est un érythème le plus souvent violacé, réticulé (petites mailles fermées) ou ramifié (grandes mailles ouvertes) qui traduit une stase sanguine dans les veinules dermiques. Celles-ci forment des cercles adjacents et communiquant les uns avec les autres parallèlement à la surface de la peau. La stase peut être due à une diminution du débit sanguin par vasoconstriction régionale (livedo vasomoteur) ou par occlusion artériolaire ou veinulaire. Cette occlusion peut être due à des anomalies du contenu (thrombose, hyperviscosité, embolies) ou du contenant par épaississement pariétal (vascularites, dépôts calciques, pseudo-hyperplasie intimale).
Il n’est pas toujours possible de distinguer cliniquement un livedo physiologique d’un livedo pathologique. Les investigations paracliniques doivent dépendre du terrain, de l’aspect du livedo, de la présence de signes associés cutanés ou extra-cutanés. La biopsie cutanée est utile en cas d’échec diagnostique ou lorsqu’une confirmation anatomopathologique est nécessaire. La biopsie sera alors profonde, réalisée au bistouri en prenant le centre de la maille.

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