Revues générales

Diabète et Métabolisme
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Les textes des recommandations de pratique clinique [1] sur le traitement des dyslipidémies étant largement diffusés et disponibles gratuitement sur Internet, tout médecin peut y avoir accès. Paraphraser un de ces textes en expliquant certains de ses fondements, en l’actualisant et en y apportant quelques touches personnelles n’a donc vraiment pas un grand intérêt.
Il nous semble en effet plus utile d’avoir d’autres perspectives en essayant de comprendre ce que pourraient ou devraient être les éléments pour une pratique clinique dont l’objectif est la correction du risque cardiovasculaire en agissant avec des médicaments dont un des effets s’exerce sur le métabolisme des lipides. Cette approche constitue le propos de cet article.

Insuffisance cardiaque
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La prise en charge de l’insuffisance cardiaque diastolique ou préférentiellement insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée est difficile.
La maladie est de plus en plus fréquente avec une mortalité et une morbidité élevées. Elle nécessite une approche diagnostique méthodique en appréhendant d’abord les symptômes et signes cliniques habituels, en éliminant les diagnostics confondants et en recherchant les co-morbidités favorisantes. Ensuite, il convient d’utiliser successivement des examens paracliniques simples avec en exergue l’échocardiographie pour aboutir à un diagnostic le plus certain possible.
Le traitement médical ne repose sur aucune recommandation validée par des grands essais mais plutôt sur une approche empirique basée sur les concepts physiopathologiques classiques. On y associe les règles hygiéno-diététiques habituelles pour l’insuffisance cardiaque et au mieux une phase d’éducation thérapeutique.

Imagerie
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L’analyse de la fonction ventriculaire droite est devenue une nécessité absolue dans l’évaluation des cardiopathies et du retentissement de l’hypertension pulmonaire.
L’échographie cardiaque est un outil simple et accessible pour évaluer la fonction VD en pratique courante. Elle permet l’analyse morphologique des cavités droites à la recherche d’une dilatation OD, VD et l’analyse de l’interdépendance VD/VG. La fonction systolique VD est évaluée au mieux par la fraction de raccourcissement de surface VD, l’analyse de la contraction longitudinale du VD par le TAPSE et/ou le pic de S à l’anneau tricuspide en Doppler tissulaire.
L’évaluation des pressions pulmonaires est une étape indispensable de l’analyse de la fonction VD ; l’analyse du flux d’insuffisance tricuspide est le paramètre le plus simple pour la détermination des pressions pulmonaires systoliques. L’analyse fine d’une atteinte intrinsèque du VD est au mieux réalisée par IRM cardiaque.

Rythmologie
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Les antiagrégants plaquettaires gardent une place importante dans la fibrillation auriculaire (FA) que ce soit chez le sujet de moins de 75 ans sans cardiopathie et sans antécédents d’accident embolique ou chez le sujet coronarien ayant une FA en association possible avec les antivitamines K et chez les sujets ayant des complications liées aux antivitamines K.
Certaines indications pourront être rediscutées lors de la commercialisation des antithrombines.

Diabète et Métabolisme
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Le Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie et la Nouvelle société française d’athérosclérose ont élaboré conjointement des recommandations pour le dépistage et la prise en charge des hypercholestérolémies primitives de l’enfant.
Cet article reprend les points principaux de ces recommandations qui précisent les éléments du diagnostic des hypercholestérolémies héréditaires à risque élevé, les modalités de leur dépistage, les principes et les modalités du traitement diététique ainsi que les indications et la surveillance du traitement médicamenteux.

Cardiologie interventionnelle
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Deux valves aortiques implantables par voie percutanée sont commercialisées en Europe (Edwards et Corevalve) et le remboursement vient d’être obtenu en France pour l’implantation de ces prothèses dans 33 centres homologués par les Autorités (texte du Journal Officiel de décembre 2009). Les indications cliniques actuelles émises par la Haute Autorité de Santé limitent l’implantation aux patients contre-indiqués pour un remplacement valvulaire aortique conventionnel et/ou à risque chirurgical trop élevé avec un Euroscore logistique > 20 % et/ou un STS > 10 %.

Rythmologie
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La dysplasie ventriculaire droite arythmogène (DVDA) est une cardiomyopathie biventriculaire rare prédominant sur le ventricule droit, touchant surtout les hommes jeunes, responsable de mort subite liée à la pratique sportive, du fait de troubles du rythme ventriculaire rapides à point de départ ventriculaire droit.
Elle a une origine génétique retrouvée dans 50 % des cas, liée à une altération des protéines des desmosomes cardiaques.
Les Vénètes sont un ensemble de peuples indo-européens ayant migré à partir du XIIIe siècle avant J.-C., de la mer Noire vers l’Europe centrale, septentrionale et occidentale sans se mélanger aux autres populations rencontrées. La répartition actuelle en Europe Occidentale de la DVDA se superpose assez fidèlement aux foyers de peuplement vénètes : bassin de la Vistule, golfe de l’Adriatique et Massif Armoricain en particulier.

Autres
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La France, comme les autres pays d’Europe, est confrontée à une augmentation de la consommation de cocaïne en dehors des groupes à risque. La cocaïne est un alcaloïde dont la cardiotoxicité aiguë dépend d’un effet adrénergique, vasospastique et prothrombotique contemporain de la prise de cocaïne. Lors de la prise prolongée, se rajoute une cardiotoxicité directe avec une atteinte dégénérative du myocarde et un athérome coronaire précoce. La prise de cocaïne entraîne des douleurs thoraciques dans 56 % des cas avec un risque d’infarctus entre 0,7 % et 6 %. Les trois-quarts des usagers de cocaïne ont une consommation associée d’alcool et de tabac qui constitue un facteur aggravant de la cardiotoxicité de la cocaïne avec majoration du risque de mort subite. Un quart de ces patients sont sous traitement par le chlorhydrate de méthadone, facteur favorisant des torsades de pointe.

Imagerie
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L’imagerie de strain et de strain rate a émergé ces dernières années comme un outil de quantification précise de la fonction et de la contractilité myocardiques. Elle analyse le déplacement myocardique par le tracking des speckles (marqueurs acoustiques naturels) au sein de l’image ultrasonique bidimensionnelle. Le déplacement géométrique de chaque speckle représente le mouvement tissulaire local.
Les logiciels à disposition permettent le traitement spatial et temporel de l’image obtenue en 2D avec une reconnaissance et une sélection de ces éléments sur l’image ultrasonique.
Les données concernant l’intérêt diagnostique, la validité et les applications cliniques de cette technique sont de plus en plus nombreuses. La valeur clinique de cette technique pourrait être significative, permettant une évaluation rapide et précise de la fonction myocardique segmentaire et globale.

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