Revues générales

Rythmologie
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L’utilisation de dispositifs électroniques implantables en cardiologie est en croissance. Il était habituellement admis que les patients bénéficiant de cette thérapeutique étaient contre-indiqués à la réalisation d’une IRM, se privant ainsi d’un outil d’imagerie diagnostique parfois indispensable.
Des données récentes suggèrent que les dispositifs récents peuvent, dans certaines conditions, permettre cet examen, et la technologie actuelle propose même de nouveaux dispositifs “compatibles” avec les conditions de champ magnétique de l’IRM. Cet article passe en revue les données actuelles.

Diabète et Métabolisme
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Les données d’évaluation sont concordantes et puissantes pour montrer que plus le LDL-cholestérol est diminué par une statine, meilleur est le pronostic cardiovasculaire.
Plusieurs essais thérapeutiques contrôlés ont validé le bénéfice clinique à court, moyen et long termes d’une posologie de 80 mg/j d’atorvastatine prescrite dès la phase précoce d’un syndrome coronaire aigu ou dans la maladie coronaire stable, et cela par rapport au placebo ou par rapport à une posologie d’une statine plus faible.
La prescription d’une telle statine à une telle posologie au long cours est une stratégie garante d’une amélioration du pronostic clinique dans la maladie coronaire.

Cardiologie interventionnelle
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Trois études, ARMYDA-ACS, NAPLES II et ARMYDA-RECAPTURE, démontrent l’efficacité de l’administration d’atorvastatine 80 mg avant une angioplastie coronaire, avec notamment une réduction significative des infarctus du myocarde postprocédure.
Cet effet bénéfique est précoce et s’explique probablement par les effets pléiotropes de la molécule. Elle s’observe même si les patients étaient sous statines avant le geste d’angioplastie. Ces données plaident pour l’administration systématique d’atorvastatine 80 mg avant toute angioplastie coronaire.

Insuffisance coronaire
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L’association d’un AVK et d’un ou deux antiagrégants plaquettaires est fréquente, environ 40 % des patients prenant un AVK, le plus souvent du fait de la concomitance d’une condition justifiant un traitement AVK et d’une autre condition justifiant un traitement antiagrégant plaquettaire. Mais il y a aussi des recommandations d’association AVK-antiagrégant plaquettaire dans certaines situations, notamment chez les porteurs de prothèse valvulaire mécanique selon les recommandations américaines.
On ajoute parfois aussi un antiagrégant plaquettaire à un traitement AVK lorsqu’il y a eu un événement thrombo-embolique alors que l’INR était adéquat. L’article passe en revue les diverses recommandations.

Revues générales
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L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est devenue dans les pays ayant accès au traitement antirétroviral hautement efficace disponible au milieu des années 90, une maladie chronique. C’est ainsi que la morbi-mortalité de ces patients a diminué de façon spectaculaire dans les pays industrialisés. Parallèlement, des complications cardiométaboliques secondaires au traitement antirétroviral sont apparues, pouvant accélérer l’athérosclérose et favoriser les événements coronaires aigus (infarctus du myocarde). Nous sommes passés de complications cardiovasculaires liées à l’état d’immunodépression (myocardite, péricardite) à des complications liées aux troubles cardiométaboliques secondaires à ce même traitement antirétroviral. Les causes cardiovasculaires sont devenues la 3e cause de décès parmi les patients infectés par le VIH et traités.

Revues générales
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Le développement des cardiofréquence-mètres a permis d’affiner les techniques d’entraînement des sportifs, notamment d’endurance. Un programme d’entraînement ne peut cependant être ciblé selon une fréquence cardiaque cible unique mais selon des zones de fréquence cardiaque variables, alternées, pour progresser notamment dans ces sports.
Chez les insuffisants cardiaques et coronariens, les techniques de réentraînement de phases II et III sont variées, mais le plus souvent également basées sur la détermination du seuil ventilatoire lors d’un test cardiopulmonaire.
Les fréquences cardiaques et puissances cibles qui lui correspondent doivent cependant être modulées selon le risque rythmique individuel et l’évolution de la pathologie.

Imagerie
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L’injection de produits de contraste iodés peut être à l’origine d’une altération de la fonction rénale dans les jours suivants. L’information des patients est une nécessité absolue.
Si l’incidence d’une insuffisance rénale après injection iodée est rare en l’absence de facteurs de risque, elle concerne en moyenne 20 % des malades présentant ces facteurs de risque.
L’arrêt des médicaments néphrotoxiques est recommandé. La metformine expose à l’acidose lactique par diminution de sa clairance rénale et devra être interrompue 48 heures après l’injection de PCI. En revanche, il convient de ne pas stopper les statines.
Deux protocoles de prévention ont été préconisés : l’hydratation et/ou l’administration de N-Acétyl-Cystéine.

Revues générales
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La tarification à l’activité T2A est le mode actuel de financement des établissements MCO publics et privés. Elle repose en grande partie sur la codification de l’activité médicale représentée par les actes réalisés par les praticiens et les séjours des patients.
Le PMSI par les actes CCAM et les catégories majeures de diagnostics déterminent par des algorithmes de groupage la production de GHM. Ces groupes Homogènes de Malades sont ensuite valorisés en données tarifaires et deviennent des GHS Groupes Homogènes de Séjour.
La version de groupage V11 remplace depuis le 1er mars 2009 la V10. Ce nouvel outil de codage des GHS est plus complet et prend en charge les pathologies complexes et les comorbidités associées. La durée de séjour est délimitée par des Bornes Basses et Hautes qui sont définies pour chaque GHM. Ces bornes ont un rôle majeur dans le tarif du GHS.
Il faut bien connaître cette nouvelle version V11 pour valoriser à leur tarif adéquat l’ensemble des GHS que nous produisons. Nous sommes dans une logique médico-économique qui implique tous les acteurs de l’hôpital.

Imagerie
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Le scanner cardiaque et la coronarographie diagnostique, examen de référence, sont les deux options actuelles du cardiologue qui souhaite obtenir une imagerie morphologique de l’arbre coronaire.
Ces deux modalités sont irradiantes, et pourraient induire un risque carcinologique qu’il est souvent difficile d’estimer.
Les données récentes de la littérature montrent que le scanner multibarrette synchronisé dans sa version “état de l’art” à 64 détecteurs reste en moyenne plus irradiant que la coronarographie conventionnelle (diagnostique sans angiographie VG). Néanmoins, les progrès récents des équipements scanner ont été considérables et tous les constructeurs proposent aujourd’hui des machines et des examens beaucoup moins irradiants. Dans le même temps, les opérateurs ont appris à réduire significativement les doses délivrées aux patients.
Cet article tente de résumer cette problématique, en donnant au clinicien intéressé quelques outils de décryptage à propos des doses délivrées aux patients lors de ses différents tests.

Vasculaire
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Les études physiologiques anciennes et épidémiologiques récentes ont souligné l’importance de la compliance artérielle dans la compréhension de l’HTA et de l’atteinte des organes cibles. L’onde de pouls renseigne sur la compliance artérielle : sa morphologie dépend de l’onde incidente et de l’onde réfléchie. Leur position dans le cycle et leur importance relative sont variables selon le site artériel et au cours du vieillissement et de l’HTA. La vitesse de l’onde de pouls est, elle, inversement proportionnelle à la compliance artérielle. Ainsi, l’analyse de l’onde de pouls et de sa propagation apportent des explications nouvelles dans le domaine de l’HTA. Ces outils, dont le recueil est non invasif, ont démontré le caractère prédictif de la compliance artérielle dans les études de morbi-mortalité cardiovasculaire.

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