Revues générales

Rythmologie
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La repolarisation précoce se définit par une jonction QRS-segment ST prématuré donnant un empâtement ou crochetage de la fin du QRS. Une élévation de cette jonction (point J) est retrouvée chez 3 à 5 % des sujets normaux dans les dérivations inférieures ou latérales. Nous avons analysé une population de 206 patients ressuscités d’une fibrillation ventriculaire (FV) idiopathique, confirmée par une coronarographie, un examen IRM du ventricule droit et des tests pharmacologiques excluant un syndrome de Brugada ou une arythmie catécholergique. Une élévation du point J est retrouvée chez près d’un tiers de ces morts subites (31 %). Les sujets âgés en moyenne de 35 ans étaient le plus souvent des hommes avec une histoire de syncope ou d’arrêt cardiaque au cours du sommeil ou au repos. Le lien entre l’anomalie ECG et la mort subite a été démontré par deux éléments complémentaires: une accentuation de l’anomalie ECG précédant l’événement rythmique et régressant ensuite; les extrasystoles initiant la fibrillation ventriculaire proviennent de sites concordant avec la localisation ECG de l’anomalie. Au total, près d’un tiers des morts subites inexpliquées apparaissent liées à une anomalie de l’ECG considérée jusque-là comme anodine.

Imagerie
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Des études récentes tant expérimentales que cliniques ont montré l’intérêt du scanner pour évaluer la masse myocardique nécrosée en aigu comparé à la méthode de référence qu’est l’IRM. Trois articles très récents viennent valider l’apport du scanner dans les suites immédiates d’une coronarographie sans réinjection d’iode en phase aiguë d’un infarctus du myocarde à prédire : la viabilité myocardique post-infarctus, la masse nécrosée et le remodelage ventriculaire gauche à 6 mois.

Diabète et Métabolisme
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Les patients présentant un syndrome coronaire aigu mais avec un LDL-cholestérol bas sont fréquents et l’utilisation des statines a longtemps été discutée dans ce contexte particulier. Si les études spécifiques sont peu nombreuses et surtout avec des effectifs réduits, la réponse à la question de l’utilisation systématique des statines est apportée par l’analyse des sousgroupes des larges études randomisées mais également des grands registres internationaux.

Revues générales
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Le bêtablocage périopératoire est une cardioprotection efficace, mais seulement dans des populations sélectives à haut risque ischémique. Il implique un contrôle rigoureux de la fréquence cardiaque (≤ 65 batt/min), et comporte un risque significatif de bradycardie et d’hypotension; il réclame une prise en charge hémodynamique adéquate pour assurer une perfusion normale, notamment cérébrale.

Insuffisance coronaire
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L’arrêt du clopidogrel est une situation clinique fréquente. Elle fait toujours craindre un phénomène de “rebond”, c’est-à-dire une période d’activité hyperthrombotique entraînant un surrisque d’événements ischémiques. Les données cliniques, bien qu’elles suggèrent l’existence de ce phénomène, restent limitées. Des études prospectives seraient nécessaires afin de démontrer une relation de cause à effet entre l’arrêt du clopidogrel et un surrisque d’événements ischémiques; des stratégies d’arrêt du clopidogrel seraient alors à mettre en place.

Valvulopathies
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Les bioprothèses aortiques implantables par voie percutanée sont une avancée majeure en thérapeutique cardiovasculaire qui permet d’offrir une alternative à la chirurgie à thorax ouvert pour les patients ayant un rétrécissement aortique serré symptomatique et un risque opératoire élevé. La Haute Autorité de Santé a donné récemment un avis favorable en vue de l’inscription des deux prothèses actuellement disponibles (Edwards Sapien et CoreValve) sur la liste des produits remboursables.

Cardiologie interventionnelle
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Alors que la coronarographie diagnostique ambulatoire est couramment pratiquée dans de nombreux centres cardiologiques, l’angioplastie coronaire par cette même approche ambulatoire reste encore une stratégie très marginale en 2008, essentiellement du fait des risques de thrombose aiguë de stent et de complications au point de ponction artérielle. Après plusieurs études de faisabilité sur un nombre limité de patients, deux études randomisées à large effectif ont récemment été publiées et valident l’angioplastie ambulatoire par voie radiale et fémorale pour des patients sélectionnés. L’objectif de cet article est de refaire un point sur les données récentes de la littérature et les risques potentiels de l’angioplastie ambulatoire, avec une mise en perspective sur l’intérêt médico-économique d’une telle stratégie.

Autres
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L’incidence de la toxicité rénale de l’iode est très variable selon la définition utilisée. L’une des plus utilisées est la définition de la Société Européenne de Radiologie Urogénitale qui définit l’insuffisance rénale aiguë post-produit de contraste iodé par une augmentation de la créatinine plasmatique de 5 mg/L (44 μmol/L) ou de 25 % audelà de la valeur basale, 48 heures après la procédure.

Imagerie
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Le phléboscanner est une technique simple, rapide, très sensible et spécifique pour le diagnostic des phlébites proximales, réalisé à la suite immédiate d’un angioscanner thoracique, pour une population de patients suspects d’embolie pulmonaire. Son résultat n’est pas opérateur dépendant et permet le diagnostic des phlébites abdominales et pelviennes, soit un gain diagnostique de plus de 25 % de maladie thrombo embolique. C’est un examen irradiant et nécessitant l’injection d’un produit de contraste, avec les recommandations qui lui sont liées. Il n’y a ni consensus quant au protocole de réalisation de l’examen, ni recommandation validée pour sa place dans la stratégie diagnostique de l’embolie pulmonaire ou de la maladie thrombo-embolique. Il ne permet pas l’étude sous-poplitée et il n’a pas sa place dans la prise en charge des patients suspects de phlébite isolée, pour qui l’échographie reste l’examen de choix.

Rythmologie
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Dans la fibrillation auriculaire, le risque embolique est à mettre en balance avec le risque hémorragique induit par les traitements prescrits en prévention, AVK ou aspirine. Toute la difficulté, en particulier chez le sujet âgé, est d’évaluer de manière aussi pertinente que possible le rapport risque/bénéfice, en particulier des AVK. C’est dans ce but qu’ont été proposés des scores de risque embolique et des scores de risque hémorragique, CHADS 2 pour le risque embolique et HEMORR2HAGES pour le risque hémorragique. L’objectif de cet article est de discuter la pertinence clinique et les limites de ces deux scores en pratique gériatrique.

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