Revues générales

Therapeutique
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Les études effectuées dans le post-infarctus du myocarde chez des patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche et celles conduites chez des coronariens stables sans dysfonction ventriculaire gauche ont montré que les IEC peuvent et doivent être considérés comme un traitement indispensable de la maladie coronaire permettant de réduire la morbi-mortalité par un effet probablement indépendant de la diminution de la pression artérielle.

Therapeutique
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L’aldostérone joue un rôle très important dans l’homéostase du sodium et de l’eau, et contribue à élever la pression artérielle chez beaucoup de malades avec hypertension essentielle. Les antagonistes de l’aldostérone abaissent la pression artérielle de manière dosedépendante. Ils ont leur place dans l’arsenal thérapeutique de l’hypertension artérielle surtout en association avec d’autres agents antihypertenseurs. Le risque majeur lié à l’emploi de ces substances est la survenue d’une hyperkaliémie favorisée par la présence d’une diminution de la filtration glomérulaire.

Divers
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Cet article synthétise les données sur les facteurs impliqués dans l’addiction et la dépendance aux cigarettes. La nicotine a été l’objet de nombreuses recherches menées par les cigarettiers, notamment sur son pouvoir de rendre dépendant aux taux les plus faibles possibles. Le pH basique de la fumée des cigarettes, alcalinisée grâce à l’ajout de diammonium-phosphate et d’urée, favorise l’absorption et la diffusion transmembranaire de la nicotine. Le goût, l’odeur de la fumée et l’aspect visuel du paquet de cigarettes sont également des composantes sensorielles qui favorisent l’addiction. En l’occurrence le menthol, ajouté en grandes quantités aux cigarettes de nombreuses marques, permet une inhalation profonde de la fumée et une absorption abondante de nicotine par son effet anesthésiant et diminuant l’irritation. Finalement, le sucre, le cacao et la réglisse ajoutés aux cigarettes jouent également un rôle dans la dépendance et l’addiction aux cigarettes. L’adjonction des substances précitées augmente donc l’addiction et la dépendance aux cigarettes. Afin de combattre la dépendance tabagique, l’OMS recommande d’établir une liste exhaustive et contrôlée des substances ajoutées aux cigarettes.

Valvulopathies
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Une hémorragie majeure chez un porteur de prothèse valvulaire mécanique nécessite une hospitalisation pour prise en charge en urgence. Il faut :
– d’une part antagoniser l’effet des AVK au plus vite grâce à un concentré de complexe prothrombinique,
– d’autre part, lorsque cela est possible, envisager un geste hémostatique endovasculaire, endoscopique ou chirurgical.
La fenêtre de “normocoagulation” doit être la plus courte possible (48-72 heures), en sachant qu’en cas d’hémorragie intracérébrale, on peut être amené à arrêter le traitement anticoagulant pendant une à deux semaines, décision qui relève d’un avis multidisciplinaire et sera discutée au cas par cas.

Diabète et Métabolisme
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Peu de données sont disponibles sur la prévalence des différentes dyslipidémies en France. L’hypercholestérolémie pure reste une préoccupation majeure dans la mesure où plus de 30 % des sujets adultes sont porteurs de ce facteur de risque majeur. Les autres dyslipidémies sont également à prendre en considération puisque chez les patients coronariens, ce sont aussi 30 % environ des patients qui présentent un cholestérol HDL bas. Vis-à-vis d’un patient à risque ou d’un patient vasculaire, la première étape sera donc toujours de demander un bilan biologique lipidique complet afin de caractériser et de traiter les dyslipidémies chez les sujets à haut risque.

Divers
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La localisation myocardique d’une infection virale n’est pas rare. Souvent asymptomatique et difficilement détectable par les examens complémentaires habituels, elle représente toutefois, même dans ce cas, un facteur de risque pour la pratique du sport. D’une part l’activité physique module le système immunitaire, donc la susceptibilité aux infections, et peut aggraver ou retarder l’évolution du syndrome viral. D’autre part, le sport, avec la stimulation sympathique et l’augmentation des catécholamines circulantes qu’il induit, est susceptible de déclencher un trouble du rythme ventriculaire potentiellement fatal. Il apparaît donc raisonnable d’éviter la pratique du sport lors de la phase aiguë fébrile et tant qu’il persiste des courbatures. Après, la reprise sera progressive en volume et en intensité. L’apparition d’une symptomatologie cardiovasculaire impose une exploration complète et l’arrêt temporaire de toute activité physique.

Insuffisance cardiaque
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L’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée est de plus en plus fréquente avec une mortalité et surtout une morbidité qui restent élevées. Afin d’appréhender au mieux le diagnostic, il convient d’envisager une stratégie par étapes à l’aide d’examens simples.
Devant des signes cliniques, c’est le dosage des peptides natriurétiques qui va aider au diagnostic d’insuffisance cardiaque. La mesure de fraction d’éjection ventriculaire gauche permet d’éliminer une dysfonction systolique. Après recherche d’éventuelles co-morbidités, l’analyse de la fonction diastolique par échocardiographie s’impose en commençant par la mise en évidence d’une masse ventriculaire gauche augmentée ou d’une dilatation de l’oreillette gauche qui, si elles existent, simplifie l’approche diagnostique.

Vasculaire
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Le pergolide et la cabergoline sont des agonistes dopaminergiques ergotés efficaces dans le traitement de la maladie de Parkinson. Plusieurs études, dont deux récemment publiées dans le New England Journal of Medicine, font état d’une augmentation de l’incidence des valvulopathies induites par ces thérapeutiques. Leur incidence précise reste incertaine (de 3 à 4 cas pour 1 000 à plus de 30 %). Cette atteinte valvulaire est typiquement plurivalvulaire, touchant les valves mitrales, aortiques et tricuspides, principalement sur le mode régurgitant avec épaississement et rétraction des feuillets et de l’appareil sousvalvulaire. La sévérité de l’atteinte valvulaire est variable et peut nécessiter une correction chirurgicale. Les similitudes avec l’atteinte observée dans les syndromes carcinoïdes fait évoquer un mécanisme sérotoninergique. Leur évolution après arrêt du traitement médicamenteux reste incertaine, mais des cas de régression ont été décrits.

Rythmologie
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Désynchroniser la contraction ventriculaire par la stimulation ventriculaire droite apicale a des conséquences hémodynamiques néfastes. La programmation appropriée des stimulateurs cardiaques permet d’éviter de stimuler le ventricule droit quand la conduction auriculoventriculaire est normale ou peu altérée. En revanche, quand la stimulation ventriculaire est impérative et permanente, l’alternative à la stimulation ventriculaire droite apicale n’est pas univoque. Les solutions proposées pour éviter la stimulation de l’apex ventriculaire droit incluent la stimulation biventriculaire, la stimulation ventriculaire gauche, la stimulation hissienne ou parahissienne et les sites ventriculaires droits alternatifs comme le septum ventriculaire.

Vasculaire
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Bien que les manifestations symptomatiques de l’athérothrombose soient habituellement sectorielles, elles témoignent d’un processus pathologique diffus de l’arbre artériel. Les données épidémiologiques indiquent que 50 % des sujets atteints d’une artériopathie périphérique (AOMI) présentent aussi une atteinte coronarienne et 30 % une atteinte des artères cérébrales. Leur pronostic vital dépend d’ailleurs principalement de la survenue d’accidents cardio-cérébro-vasculaires. En cas de coronaropathie, le pronostic dépend à la fois de la sévérité de l’atteinte du lit coronarien et du nombre de localisations athéromateuses associées. En conséquence, la survenue d’un quelconque événement artériel justifie une évaluation du risque cardiovasculaire global et un bilan lésionnel artériel. La recherche d’une sténose carotidienne, d’un anévrysme de l’aorte abdominale et d’une souffrance coronarienne par des moyens autant que possible non invasifs est nécessaire en cas d’AOMI. Un bilan coronarien et la recherche d’une AOMI par la mesure de l’indice de pression systolique sont souhaitables en cas d’accident ischémique vasculaire cérébral. De même, toute coronaropathie doit motiver un bilan des artères périphériques et centrales.

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