Revues générales

Revues générales
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A un moment où la plupart des instances internationales et nationales de diabétologie et endocrinologie recommandent de faire reposer le diagnostic de diabète exclusivement sur la glycémie à jeun, rejetant à des circonstances particulières le recours à l’hyperglycémie provoquée orale (HGPO), un certain nombre d’articles ou de recommandations très récents remettent en question cette position et reposent le problème de l’utilité de cet examen. Le lecteur est engagé à se reporter à l’encadré ci-dessous pour avoir une revue bibliographique non exhaustive des publications les plus récentes qui assoient le renouveau (?) d’intérêt pour le test de charge orale en glucose. Nous allons nous efforcer, dans les lignes qui suivent, de clarifier la situation et nous risquer à des propositions concrètes.

Insuffisance cardiaque
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Les troubles du rythme représentent la partie la moins explorée de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP). Pourtant, les arythmies atriales constituent un des principaux facteurs déclenchants des poussées congestives d’ICFEP, et les troubles du rythme ventriculaires pourraient être à l’origine d’un risque accru de mort subite. Par analogie avec la cardiopathie hypertensive, principale étiologie de l’ICFEP, leurs explorations par l’enregistrement ECG-Holter pourraient avoir un triple intérêt : apprécier les anomalies de la fréquence cardiaque, mettre en évidence des arythmies atriales paroxystiques, rechercher des troubles du rythme ventriculaire potentiellement sévères.

Cardiologie interventionnelle
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Une reperfusion efficace et rapide représente l’objectif principal du traitement initial de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. Dans ce cadre, de nombreuses études randomisées ont démontré la supériorité de l’angioplastie primaire sur la thrombolyse. La stratégie facilitée consiste en l’administration de substances pharmacologiques avant l’angioplastie avec pour objectif une artère ouverte lors de la procédure de dilatation. Ce concept d’angioplastie facilitée est difficile à appréhender car il a évolué durant ces dernières années. Néanmoins, un faisceau d’arguments montre que le délai entre la prise en charge médicale et l’angioplastie est déterminant et qu’une initiation précoce d’anti-GpIIb/IIIa avant la salle de cathétérisme dans l’infarctus avec sus-décalage du segment ST doit être privilégiée.

Imagerie
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Toute évaluation échocardiographique comporte une analyse qualitative et une analyse quantitative ou semiquantitative indissociables pour porter un diagnostic (lésion, mécanisme, gravité). La méthode de la PISA (Proximal Isovelocity Surface Area) est une méthode d’évaluation quantitative simple et fiable décrite il y a plus de 15 ans [1]. Son utilisation est effectuée en routine et simplifiée par les progrès des appareils d’échocardiographie en termes d’imagerie, de réglages et de calculs intégrés.

Revues générales
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L’athérome représente toujours la cause principale de décès dans les pays occidentaux, et sa prévention demeure une priorité pour le clinicien comme pour la collectivité. Cet article a pour but de faire le point sur l’hérédité de l’athérome, et plus particulièrement de la maladie coronaire. Nous verrons si la publication d’études épidémiologiques récentes justifie de réviser la place des antécédents familiaux dans la stratification du risque cardiovasculaire. Parallèlement, nous examinerons les avancées récentes et prometteuses de la génétique moléculaire qui laissent entrevoir la possibilité d’identifier précocement les sujets à haut risque d’athérome et aussi d’apporter un éclairage nouveau sur la physiopathologie de la maladie.

Revues générales
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L’insuffisance cardiaque chronique s’accompagne d’un syndrome nutritionnel aboutissant souvent à un état de cachexie. Cette composante nutritionnelle joue un rôle péjoratif, la plupart des études mettant en évidence les conséquences favorables d’une obésité modérée sur la morbi-mortalité. Ce syndrome nutritionnel résulte de deux processus directement liés au développement de l’insuffisance cardiaque. Le premier est la perturbation neuro endocrinienne qui aboutit à un déclin des facteurs anabolisants et une augmentation des facteurs catabolisants, aboutissant à un état hypercatabolique qui conduit à la cachexie. Le second est la réduction de la consommation calorique et de l’absorption survenant dans un contexte associant une diminution de la production énergétique à une augmentation de la demande. Les travaux réalisés dans ce domaine mettent en évidence l’existence de deux populations différentes au sein des patients insuffisants chroniques: ceux qui sont entrés dans un processus de dénutrition et ceux qui n’y sont pas entrés, les différences principales concernant la morbi-mortalité, le statut neuro-humoral et hormonal, la tolérance à l’effort et la qualité de vie. Des essais d’apports alimentaires ou de supplémentations spécifiques ont été réalisés avec un certain succès, mais un consensus reste à établir.

Revues générales
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Les recommandations publiées par l’AFSSAPS en 2005 permettent de prendre en charge la plupart des patients. Toutefois, si une monothérapie par hypolipémiant ne suffit pas à abaisser le taux de LDL cholestérol jusqu’aux objectifs thérapeutiques ou laisse persister des taux sériques de triglycérides trop élevés et/ou des valeurs de HDL-cholestérol trop basses, il est possible d’envisager chez certains patients une association d’hypolipémiants. A cet effet, la nouvelle Société Française d’Athérosclérose a édicté en octobre 2006 une série de recommandations. Dans cet article, nous résumons les recommandations chez le patient non à l’objectif en monothérapie sous statine. Pour l’heure, celles-ci reposent sur un consensus d’experts, puisqu’on attend encore les résultats de plusieurs études randomisées visant à montrer le bénéfice clinique (et pas seulement biologique) de telles associations.
Deux attitudes doivent être séparées : d’une part choisir un objectif plus bas que 0,70 g/L (cela concerne surtout les sujets à très haut risque) et décider d’une bithérapie chez le patient qui n’est pas à l’objectif souhaité. Cela nécessite de bien évaluer le rapport bénéfice-risque.

Insuffisance cardiaque
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L’oedème pulmonaire cardiogénique est une cause très fréquente de détresse respiratoire aiguë. Sa prise en charge usuelle repose essentiellement sur l’oxygénation et la diminution des pressions de remplissage ventriculaire par le biais des dérivés nitrés et des diurétiques. Les objectifs généraux de la ventilation non invasive au cours de l’oedème pulmonaire cardiogénique sont d’améliorer rapidement les symptômes de détresse respiratoire aiguë (dyspnée et tachypnée) et de limiter la nécessité de recours à une assistance ventilatoire invasive. La ventilation spontanée en pression positive continue, ou CPAP, est certainement le mode ventilatoire le plus utilisé au quotidien dans cette indication. La recommandation qui pourrait être formulée aujourd’hui serait de toujours vérifier qu’un traitement médical optimal est administré au patient lorsqu’une ventilation non invasive est initiée, puis de mettre en route celle-ci de façon précoce en cas de signes de détresse respiratoire persistants.

Rythmologie
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L’incompétence chronotrope, définie comme l’impossibilité d’accélérer la fréquence cardiaque pour satisfaire les besoins métaboliques, a une valeur pronostique démontrée dans de nombreuses études. Sa correction, parfois par la mise en place d’un stimulateur cardiaque, permet de diminuer les symptômes. En revanche, il n’y a pas de lien établi entre la correction d’une incompétence chronotrope et l’amélioration du pronostic vital.

Vasculaire
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L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une maladie fréquente et grave. Elle limite les capacités fonctionnelles des patients et expose à terme au risque d’amputation. Mais ce risque reste très limité puisqu’il ne concernerait à 5 ans que 2 % des patients souffrant d’une claudication intermittente. En revanche, l’AOMI expose à un excès de mortalité et à une morbidité cardiovasculaire et cérébro-vasculaire très importante avec un taux de mortalité à 5 ans de 30 % dans la population claudicante. Les recommandations de l’HAS de 2006 ont rappelé que le dépistage de l’AOMI est fondé sur la clinique et la mesure systématique de l’index de pression systolique (IPS). Un IPS inférieur à 0,90 affirme l’AOMI et témoigne, chez le patient asymptomatique, d’un risque d’accident cardiovasculaire proche de celui du claudicant de même IPS. Une fois le diagnostic d’AOMI affirmé, l’écho-Doppler permet de définir le profil lésionnel. L’artéritique étant un polyvasculaire, l’ECG de repos et l’écho-Doppler cervical sont systématiques. Le traitement médicamenteux du risque cardiovasculaire concerne les artéritiques symptomatiques mais aussi asymptomatiques dépistés par la mesure de l’IPS. Il associe un antiplaquettaire, une statine et un inhibiteur de l’enzyme de conversion. La prise en charge des facteurs de risque est essentielle. En cas de claudication intermittente, une rééducation vasculaire supervisée est indiquée. En cas d’ischémie critique, une concertation multidisciplinaire est nécessaire à la recherche d’une solution de revascularisation qui s’impose compte tenu du risque majeur d’amputation.

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