Revues générales

Cardiologie interventionnelle
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Au cours des dix dernières années, le traitement de la maladie coronaire a bénéficié de progrès significatifs dans tous les domaines : nouveaux médicaments, stents actifs, pontage tout artériel. La place respective de ces traitements fait l’objet d’une controverse dans la presse médicale internationale [1-3] qui s’étend aux médias grand public, contestant les résultats monolithiques des stents actifs sur fond de conflit d’intérêts et de biais méthodologiques. Nous nous proposons dans cet article de faire le point sur ce débat animé.

Cardiologie interventionnelle
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La revascularisation des coronariens pluritronculaires est largement diffusée grâce à des techniques chirurgicales et interventionnelles de plus en plus performantes. Au cours des dernières décennies, le champ d’action de l’angioplastie (ATC), dans sa pratique quotidienne, a probablement progressé plus vite que celui de la chirurgie de pontage aortocoronaire (PAC). Les limites angiographiques de l’angioplastie (pontage, tronc commun, multitronculaire) ont été franchies grâce à l’amélioration des outils à notre disposition et donc à la simplicité et au caractère moins invalidant de ces actes pour les patients. Les techniques de revascularisation chirurgicales se sont aussi améliorées avec le développement de techniques moins invasives, les pontages à coeur battant, et plus sûre, à long terme avec l’utilisation des greffons artériels, surtout mammaires.

Autres
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Il est connu de longue date que la contraction musculaire, surtout isométrique, provoque une augmentation significative de la pression artérielle. Il est tout aussi connu et depuis presque aussi longtemps que la syncope vasovagale est en partie au moins la conséquence d’une chute de la pression artérielle. Vouloir prévenir la seconde par la première paraissait donc une option logique. Les premiers essais réalisés sur quelques cas ont confirmé la validité de la méthode et ont permis la conception d’un essai multicentrique randomisé comparant chez des patients ayant des syncopes vasovagales récidivantes avec symptômes prémonitoires les mesures de prévention classique dans un groupe à ces mêmes mesures associées à des manoeuvres de contractions musculaires volontaires dans l’autre. La récidive des syncopes a été très significativement diminuée dans ce dernier groupe par rapport au premier, faisant de ces manoeuvres le premier traitement préventif ayant démontré son efficacité dans la syncope vasovagale.

Autres
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Le syndrome métabolique constitue un véritable problème de Santé publique, par sa fréquence et les risques auxquels il expose. L’hypertension artérielle est très souvent présente dans la population française atteinte du syndrome. La physiopathologie de l’HTA dans ce cadre est complexe, impliquant en particulier une résistance à l’action vasodilatatrice de l’insuline. La présence d’une micro-albuminurie est deux à quatre fois plus fréquente chez les sujets ayant un syndrome métabolique. Sa valeur pronostique a bien été démontrée vis-à-vis des événements cardiovasculaires et des altérations de la fonction rénale, dans la population diabétique et dans la population générale. La micro-albuminurie peut être considérée comme un marqueur d’atteinte des organes cibles de l’HTA. Elle devrait être dosée en particulier chez l’obèse hypertendu et/ou en présence d’un syndrome métabolique. Les mesures hygiénodiététiques améliorent régulièrement les différentes composantes du syndrome métabolique. Lorsqu’un hypertendu présente un risque élevé de devenir diabétique, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou les antagonistes de l’angiotensine 2 devraient être privilégiés.

Autres
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Les données de la méta-analyse de Casas et al. confirment plutôt qu’elles ne l’infirment le concept de rénoprotection par les bloqueurs du système rénine-angiotensine. En revanche, cette méta-analyse illustre une notion classique dans le domaine de la prévention cardiovasculaire et rénale, à savoir que le bénéfice d’une intervention est proportionnel au risque initial. Les patients les plus graves sont ceux qui tirent le plus de bénéfices des interventions et vice versa. Cette méta-analyse renforce le rôle de la baisse tensionnelle dans la néphroprotection et démontre que le bénéfice du bloqueur du système rénine angiotensine est particulièrement évident lorsque la pression artérielle a été abaissée en dessous des cibles recommandées. Enfin, les résultats globaux sont fortement influencés par les résultats négatifs d’une seule étude, l’étude ALLHAT, qui par ses effectifs importants “écrase” les effets bénéfiques des autres études réalisées spécifiquement dans des populations rénales. Le nombre élevé d’événements rénaux dans ALLHAT est directement lié à l’importance des effectifs, car la plupart des patients avaient un risque rénal individuel faible, situation dans laquelle le bénéfice des IEC additionnel à la seule baisse tensionnelle est plus difficile à mettre en évidence. De plus, les posologies d’IEC et la baisse tensionnelle non optimales ne sont pas conformes aux standards et recommandations actuels.

Hypertension artérielle
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Les nouvelles recommandations françaises de la Haute Autorité de Santé conseillent l’utilisation de l’automesure tensionnelle pour confirmer le diagnostic d’hypertension artérielle. L’automesure tensionnelle est recommandée avant de débuter un traitement antihypertenseur médicamenteux quand la PA de consultation se situe entre 140-179/90-109 mmHg (en l’absence de maladie vasculaire) et systématiquement chez le sujet âgé. L’automesure tensionnelle possède une valeur prédictive supérieure à la mesure classique au cabinet. Elle permet de corriger les hypertensions “blouse blanche” et les hypertensions masquées. Les appareils d’automesure validés de type brassard seront préférés à ceux mesurant la PA au poignet.

Cardiologie interventionnelle
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La cause de l’infarctus du myocarde est l’occlusion coronaire qui survient par la formation d’un caillot occlusif sur une plaque athéromateuse rompue. Son traitement va consister, en phase aiguë, à restaurer le flux coronaire (TIMI 3) le plus rapidement possible, pour assurer une bonne perfusion tissulaire. Cette stratégie se trouve parfois compliquée de la survenue d’un phénomène de “no-reflow” post-angioplastie associant un flux coronaire normalisé à la coronarographie, mais une mauvaise perfusion tissulaire attestée entre autres par un sus-décalage du ST persistant. Ce no-reflow est en partie lié à des phénomènes d’embolisations distales de caillot et de débris lipidiques. Il grève le pronostic de l’infarctus en altérant la fonction ventriculaire. Un des traitements préventif est mécanique, il consiste en une thrombo-aspiration avant de réaliser l’angioplastie. Ce geste rapide et simple permet de réduire, en association au traitement antiagrégant, la taille du caillot, et ainsi prépare le geste d’angioplastie coronaire le plus souvent réalisé en stenting direct. Ces pratiques donnent des résultats très encourageants, mais restent à évaluer à grande échelle.

Insuffisance coronaire
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Malgré son caractère volontiers schématique, caricatural, voire provocateur, un essai comparatif des différentes modalités des tests d’effort nous a paru utile à plusieurs points de vue :
– les cinq méthodes utilisables arrivent quasiment à maturité, avec une large avance pour l’épreuve d’effort standard et encore quelques zones d’ombre pour l’échographie d’effort, notamment en matière de valvulopathies,
– les tutelles et/ou responsables administratifs incitent de plus en plus le cardiologue clinicien à privilégier le meilleur rapport “coût-efficacité” dans le choix des différentes méthodes d’explorations, dans une démarche diagnostique de “bon père de famille”, évitant notamment les doublons et les examens non consensuels,
– la tendance générale à la rapidité du diagnostic et de la sanction thérapeutique, y compris chirurgicale, ne permet pas toujours de présenter au patient un arbre décisionnel du type binaire : symptomatique ou non, si oui tel examen, sinon tel autre, etc. L’exemple caricatural est celui de l’insuffisance coronaire qui peut comporter de nombreuses étapes après la douleur thoracique initiale : consultation du généraliste, puis du cardiologue, ECG de repos, puis éventuellement d’effort, parfois suivi d’une scintigraphie, voire d’une coronarographie si le doute persiste…

Cardiologie interventionnelle
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Les patients présentant un syndrome coronarien aigu (SCA) forment une population hétérogène, face aux risques de décès ou de récurrence d’événements coronariens, aussi bien à court qu’à moyen et long terme. Le score idéal pour la stratification d’un patient à l’admission présentant un syndrome coronarien aigu doit représenter un équilibre entre performance et facilité d’utilisation. Son calcul objectif et immédiat en fait un élément intéressant de la décision de stratégie de prise en charge. La représentation graphique du profil de risque d’une population, obtenue à partir de ces scores, autorise l’analyse du niveau de risque d’une population. Elle permet ainsi de comparer les populations des registres entre eux et également de juger de la représentativité des patients sélectionnés dans les essais cliniques par rapport aux cohortes prises en charge dans le monde réel.

Therapeutique
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L’un des enjeux du traitement des syndromes coronaires aigus est d’améliorer l’efficacité clinique des antithrombotiques tout en limitant leur risque hémorragique, qui constitue un facteur pronostique majeur à court et à long terme. Le fondaparinux est un pentasaccharide synthétique, inhibiteur sélectif du facteur Xa, à longue demi vie et forte biodisponibilité, déjà utilisé pour la prévention des événements thrombo-emboliques veineux en orthopédie. Pour les syndromes coronaires aigus sans sus-décalage de ST, les résultats de l’étude OASIS-5 suggèrent, malgré certains biais méthodologiques, qu’il apporte un bénéfice clinique net (efficacité + sécurité) supérieur à celui du traitement de référence, l’énoxaparine. Pour les syndromes coronaires aigus avec susdécalage de ST, l’étude OASIS-6 indique qu’il réduit la mortalité et les réinfarctus face à un placebo ou à l’héparine non fractionnée sans augmenter le risque hémorragique ou d’accident vasculaire cérébral, principalement chez les sujets traités par thrombolyse intraveineuse ou ne recevant pas de traitement de reperfusion. L’utilisation du fondaparinux doit être discutée en fonction de l’ensemble de la stratégie envisagée. Il pourrait devenir un traitement antithrombotique de premier plan pour un large éventail de syndromes coronaires aigus.

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